抗击卵巢癌的新药PARP抑制剂，究竟应该怎么用？
现在很多人都在讲，无化疗时代要来了。虽然这句话说得有些早，但是也不无道理，新型靶向药给癌症治疗带来的变革确实很大了。
以卵巢癌为例，既往晚期患者基本就是在反反复复的治疗、复发、再治疗里打转，无病间期越来越短，并逐渐对化疗耐药。而且从临床大数据来看，患者复发次数越多，无进展生存期（PFS）就越短[1]。如何在化疗后，尽量延长缓解时间，是治疗卵巢癌绕不开的关键。
根据NCCN指南的推荐，对铂敏感复发上皮性卵巢癌，PARP抑制剂单药即可维持治疗。目前FDA批准的三种用于卵巢癌维持治疗的PARP抑制剂奥拉帕利（Olaparib）、尼拉帕利（Niraparib） 、芦卡帕利（Rucaparib）也很争气，在临床研究中都有不俗的表现，大幅提高了入组患者的PFS，特定亚组获益能达到对照组的四倍以上。值得一提的是，NOVA研究证实无论是否具有BRCA突变都能从尼拉帕利治疗中获益[2]，对患者这无疑是个好消息。
非BRCA突变患者也能获益[2]
另一方面，比起传统药物，靶向药带来的不良反应更少，更有利于患者的依从性，毕竟药物有效的前提还是坚持治疗。
药物的两张面孔
药物皆有副作用。
PARP抑制剂也存在一些普遍的不良反应，比较常见的有恶心、呕吐、疲劳等非血液学毒性症状，及贫血、中性粒细胞减少、血小板减少等血液学毒性症状。临床试验中，少数患者因无法耐受高等级不良反应而被迫中止治疗。
倒也不用为此感到焦虑，不良反应与疗效本是同根生，它们都是由药物自身的特性决定的，只不过一个对我们有用，一个没用罢了。正视不良反应，采取科学的手段降低不良反应，它也没什么可怕的。
为了搞清楚不良反应从何而来，先简单回顾一下PARP抑制剂的抗癌机制吧。
一方面，PARP抑制剂能够阻止PARP蛋白对DNA单链断裂的修复，与癌细胞本身存在的BRCA突变构成协同作用，导致细胞死亡，是为“合成致死”；一方面，PARP抑制剂可以阻止PARP蛋白与DNA的分离，导致其他修复通路也无法作用，癌细胞仍旧死路一条，是为“诱捕”。
但显然，无论是抑制作用还是诱捕作用，会受到PARP抑制剂影响的应该不止癌细胞。
PARP是具有重要生理功能的蛋白家族，PARP1/2是三种获批药物的共同作用靶点。PARP1除了修复DNA之外，还有一系列重要的生理功能，包括在骨髓、血液系统中参与细胞分化；与之类似，PARP2也被证实在红系细胞分化中有重要角色[3]。PARP蛋白还是细胞凋亡caspase相关途径的作用底物，和血小板的产生也有关系[4]。
PARP的功能决定PARP抑制剂会对所有细胞产生影响，尤其是那些处于快速分裂的细胞，比如胃肠道上皮细胞、骨髓细胞等等。这就是PARP抑制剂各类不良反应的原因了。
PARP家族功能很多[3]
而不同的PARP抑制剂因为其药理特性的差异，临床中出现的不良反应类型和严重程度又各有不同。比如说尼拉帕利的诱捕能力更强，这或许是对血小板影响大的原因。
另外，药物的代谢特征也是可能的原因之一。比如在生物药剂分类系统（BCS）中，尼拉帕利属于2类近1类，这意味着它拥有良好的溶解性和高渗透性，生物利用度能够达到73%，更倾向于聚集在癌灶而非外周血；对比4类的奥拉帕利，这可能是奥拉帕利对胃肠道刺激更明显的原因。[12]
二者药物代谢动力学不同
暂且不管不良反应的程度如何，只要发生了就得想办法应对。实现理想的治疗效果，前提是坚持合理用药。
大数据并不能代表每一个患者个体，个人的饮食习惯、肝肾代谢能力、其他身体状况等高度个性化的因素，是用药时必须考虑的问题。面对可能存在的不良反应，如何通过管理实现疗效和耐受之间的平衡，这就是个性化治疗方案要做到的。
药物作用最大化，个体化管理三步走
如何把不良反应掌握在手中，不让它成为治疗路上的绊脚石呢？
治疗的第一步从了解开始。在治疗前，我们就应当知晓药物的信息，对潜在的安全问题做出评估。
要知道没有药物是完美无缺的，这需要医患之间的充分沟通，药物可能存在什么样的副反应，有什么方法应对，这都是患者需要知晓的；患者也要对药物抱有合理的预期。在此基础上，对患者的身体状况进行评估，有利于发现易发生不良反应的人群，提前做好对应准备。
针对NOVA研究进行的RADAR分析（Rapid Adjustment of Dose to reduce Adverse Reactions）发现[8]，基线体重＜77kg和基线血小板计数＜150000μL可以用于评估患者的不良反应风险，对于满足任一条件的患者，医生就可以在治疗初期快速进行个体化剂量调整。
可见基线体重＜77kg或基线血小板计数＜150000μL患者3/4级血小板减少症发生概率更高[8]
目前正在进行的另一项临床研究PRIMA，正在探索不良反应高风险人群将200mg作为起始剂量的可行性[5]。从临床结果来看，这种策略应当能够显著降低不良反应的发生，帮助患者坚持长期治疗[6]。
其实PARP抑制剂的不良反应虽然发生率高，但往往不太严重，通过适当的管理是能够耐受的。
第二步，治疗开始后的规范化监测。
PARP抑制剂的不良反应主要出现在治疗前三个月，剂量调整稳定之后就都好说了。那么显然这三个月中需要保持密切的随访，尤其是治疗第一个月，需要每周监测血象；治疗满三个月剂量稳定后，保持每月随访；再过一年，就可以两到三个月才随访一次了。
此外，少数患者也会出现高血压的问题，需要每月检测一次血压和心率。
第三步，也是最后一步，及时解决不良反应。
简单点说，对付不良反应有三大手段：等待缓解，对症治疗，减量，具体采取什么手段，还要看患者个体不良反应的类型和严重程度[7]。如果患者能够耐受，就“扛一扛”，有需要可以使用一些药物缓解不良反应，等待症状缓解之后便可以继续治疗，实在无法耐受，减少药量也是可以的。
根据既往临床研究的结果分析，在诸多不良反应中，2级及以上的恶心、呕吐、疲劳是最常见的不良反应，也是最可能影响到患者生活质量（QoL）的[8]，可以说如何解决它们，是保证患者坚持服药的重中之重。
临床上有一些药物可以缓解不良反应，比如使用丙氯哌嗪、氯西泮、异丙氯吡嗪缓解恶心呕吐，少吃刺激性的食物、保持口腔健康也能够起到一定的作用[9]；药物哌醋甲酯能够缓解疲劳，按摩、认知行为疗法、锻炼身体也有效果[10]。
当药物和生活方式无法控制不良反应，那么可以考虑降低PARP抑制剂剂量，以求疗效和耐受之间的平衡。
近日，2019年妇科肿瘤学会年会（SGO）上公布的TWiST分析正是要说明这个问题[11]。所谓 TWiST，就是Time Without Symptons of disease or Toxicity，指的是患者无进展生存时间与受药物不良反应影响时间的差值，以此为标准就可以了解患者到底获得了多少“高质量的健康生活”。不良反应纳入的正是2级及以上的恶心、呕吐和疲劳。
在SOLO2中，虽然奥拉帕利组比安慰剂组不良反应率更高，但是其TWiST持续时间增加了7.3个月[12]；NOVA结果也类似，BRCA突变-尼拉帕利组对比安慰剂组TWiST增加了2.95年，非BRCA突变组则增加了1.34年[2]。
单独看生存质量，无论是BRCA突变存在与否，治疗组和安慰剂组患者反馈是很接近的，也就是尼拉帕利治疗基本不会给患者的生存质量造成负面影响[11]，个性化方案果然足以为患者保驾护航。
使用PARP与安慰剂，患者的生存质量一致
药量可以减？数据说明一切
PARP抑制剂不良反应管理的最终底线就是减少剂量。这事儿听起来有点没道理——吃药又不是吃饭，怕吃撑就少吃点，吃药也这么“随意”？
随意是不可能随意的，来看一下临床数据是怎么说的吧。实际上NOVA研究开始一年后，只有23%的患者还在使用初始的300mg剂量治疗，大部分患者更能够接受200mg[8]。
个性化剂量是普遍事件[6]
对尼拉帕利来说，大多数患者在治疗第三个月即达到个人的最终调整剂量，此时高等级血液学不良反应的发生率已经很低，三级以上血小板减少发生率仅为0.7%，中性粒细胞减少则为1.6%；非血液学毒性发生了也有很大的下降，与治疗首月对比，恶心从61.9%下降到1.6%，呕吐从19.6%下降到2%，疲劳从32.4%下降到4.9%[6]。
奥拉帕利和芦卡帕利与尼拉帕利类似，不良反应往往出现在治疗的前几个周期，从长期来看安全性是有保证的。另外，从2018年CSCO年会上公布的Ⅰ期临床数据来看，尼拉帕利在亚洲患者中安全性特征与西方患者也是相似的。
有意思的是，减少剂量并不意味着牺牲疗效。研究者对NOVA的数据进行了统计，从达到稳定剂量的第四个月开始统计，减量到200mg或100mg的患者，无进展生存期其实和保持300mg的患者是基本一致的[6]。
左：BRCA突变 右：未突变
尼拉帕利在人体内的药物代谢动力学基本是线性的，从剂量可以相对准确地估计出实际暴露量，奇点糕猜想这种可控性或许是权衡减量与疗效的关键之一。
不良反应和药物相生相伴，它的存在并不能说明治疗失败，因此草率放弃治疗无异于因噎废食。正确认识不良反应、积极管理不良反应，这才是我们该做的。正如前人所说，药物只对坚持服药的患者有效。
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参考资料：
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[12]Sun K, Mikule K, Wang Z, et al. A comparative pharmacokinetic study of PARP inhibitors demonstrates favorable properties for niraparib efficacy in preclinical tumor models[J]. Oncotarget, 2018, 9(98): 37080.
