郭红燕教授专访：子宫内膜癌患者保留生育功能及孕激素治疗

【编者按】子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，在《北京大学妇科肿瘤手术及化疗专题研讨会》上，中国妇产科在线有幸采访到北医三院妇科郭红燕教授，郭教授就子宫内膜癌微创治疗、保留生育功能及孕激素治疗等问题做了详细的讲解。整理内容如下：

1.中国妇产科在线：郭教授您好，非常感谢您能在本次北京大学妇科肿瘤手术及化疗专题研讨会上接受中国妇产科在线的采访。子宫内膜癌(EC)是最常见的妇科恶性肿瘤，常见于绝经后妇女。然而，20％-25％的病例发生在绝经前的妇女，约5％的病例发生在40岁以下的生育年龄妇女。您作为本次研讨会的内膜癌专题的主持人，想请您谈谈有关内膜癌的微创治疗以及保留生育功能治疗的相关问题？

郭红燕教授：在妇科恶性肿瘤中最先开展的微创治疗就是子宫内膜癌的微创治疗，因为相对于子宫颈癌、卵巢癌的微创手术难度低一些，当然有些子宫内膜癌有严重合并症和过度肥胖的患者不适合做微创治疗，在淋巴结清扫过程中难以达到足够的高度。但绝大部分的患者是可以通过微创手术来获益的，因为微创术后的恢复要比传统开腹手术更具有优势，而且总的治疗预后是不差于开腹手术的。微创手术在子宫内膜癌治疗上是一个常规手术了，北京大部分的三甲医院都是可以熟练进行相关手术操作。

内膜癌保留生育功能治疗的适应症在指南里有明确的界定，虽然国内和国外略有差异，但都是要求I型子宫内膜样腺癌、高中分化，还有最好是小于浅肌层浸润或者是没有肌层浸润或者是肌层浸润深度小于1/2。除指南外，学科共识中还有多个高危因素共存时不适合保留生育功能的治疗。一般符合以上所说2项条件的I期子宫内膜癌患者可以行保留生育功能的治疗，但必须术前严密评估，因为术中肌层浸润情况和术前评估还是会存在一定误差，因此要和患者充分的知情同意和风险告知后，方可开始保留生育功能的治疗。

关于该类患者病理学类型和分化程度的诊断，因为保留生育功能不行手术治疗的取材是刮宫取材，其病理诊断存在相对的局限性，没有切除子宫后的取材的全面性，所以虽然病理类型的准确率有90%以上甚至更高，但也要考虑到不够准确的风险存在。在这次会议上我专门讲的是早期子宫内膜癌复发的问题，王教授还就这个问题在大会上请教了相关专家，因此，关于EC保留生育功能的治疗和EC治疗后早期复发这两个问题结合在一起我们要如何考虑？我们目前对于子宫内膜癌早期复发更多的是从病理研究的角度来考虑，例如分子分型、特殊的病理表现等，但是这些还未广泛地应用于临床，可以对具有高危因素比较多的患者增加这方面的检测，或者对于治疗效果不好的患者也可以进行这方面分析和探索。

2.中国妇产科在线：在确定采用保留生育功能治疗后，治疗过程中，临床医生该如何把握孕激素治疗的剂量和时间？

郭红燕教授：在临床上孕激素治疗剂量的应用差别较大，文献报道也是剂量不一，但是一般的观点就是不能过低，而过高反而致使更多的副作用发生，因此一般用量是每天孕激素200mg，不过要注意不同制剂所含孕激素含量。目前我们用的比较多的是甲羟孕酮，一些文献报道甲羟孕酮比甲地孕酮的效果可能会好一些。我们选用的剂量为甲羟孕酮是每片250mg，患者使用起来比较方便。如果使用其他剂型的孕激素，如甲地孕酮，有报道该种孕激素用于内膜癌或非典型增生用的剂量是160mg，不太建议孕激素的每天使用剂量高于200mg。以前指南建议孕激素持续应用时间是3个月，3个月后行刮宫，如果刮宫病理显示正常，则继续用于3个月巩固治疗。但现在许多临床学者提出不同的观点，他们认为如果孕激素3个月以后达到理想治疗效果，就可以建议患者助孕或者尝试自己怀孕。还有一些病情复杂的患者需要个体化处理，如治疗6个月后仍没有达到临床完全缓解程度，比如说由原来的内膜癌或者是非典型增生转变成伴或不伴非典型增生或单纯性增生，像这些好转了但是没有达到完全缓解的，根据相关文献报道和临床应用经验建议再治疗3个月，总共治疗9个月。当然，这种是比较少见的情况。

3.中国妇产科在线：经过治疗并且完成生育后是否有子宫切除的必要性？

郭红燕教授：大部分临床专家认为一般完成生育以后还是建议切除子宫，因为内膜癌的发生是基于患者身体本身的条件，如内分泌紊乱造成内膜病变，我们虽然暂时用孕激素控制或逆转了病情的发展，但是患者体内本身导致内膜癌的因素仍然存在，所以大部分患者不论是怀孕的还是未怀孕的，在追踪随访过程中如果不用孕激素控制，有相当高的复发率，有文献报道超过50%以上的患者出现复发，复发时伴非典型或不典型增生，甚至进展为内膜癌。还有些患者因为忽略随访，发生严重的后果。我们曾经有为患者2年内没有随访，不仅内膜癌复发了还出现了卵巢上内膜癌转移。所以现在普遍的观点是完成生育后建议切除子宫，但这也不是绝对的，要因人而异，依患者情况而定，比如患者在保守治疗以后，完成生育，月经正常，可以适当放宽在严密追踪下适当保留子宫的时间，也未尝不可。还有些患者坚决拒绝切除子宫，对于这样的患者如果没有复发迹象，在严密追踪时可以适当予孕激素，比如口服避孕药，来控制病情，使其不复发或者延缓复发时间甚至不复发。