百万重疾险确诊白血病后被拒赔？再谈等待期条款重要性

在3月20日的《精致课堂》里，专门讲解了不同产品，关于等待期条款的不同约定，

万万没想到，4天的时间，就直接来了个相关案例！

事件简述：

客户11月14日给儿子投保百万重疾险，合同生效时间为2018年11月14日19:19分，产品等待期90天。等待期内，孩子曾3次住院，并于2月11日，在医生建议下，给孩子做进一步检查，做腰椎穿刺和骨髓穿刺，2月21日，医院出具的住院病情诊断证明显示，诊断为“急性髓系细胞白血病（m7），脓毒症”。

由于2月15日的各项检查，医生基本能判定孩子患的是白血病，客户随即向保险公司报案索赔。但20日，保险公司的工作人员回复表示，小哲（化名）的情况属于在“等待期”内确诊，不能理赔，只能终止，退还保费。

图片来自于“太平洋”头条号

我们重新整理一下时间点：

11月14日合同生效，开始计算等待期；等待期内，住院3次；

2月11日，做了白血病相关检查。正好第90天。（原报道说是第89天，不重要，因为第90天同样属于等待期内）

2月15日，检查结果显示为“AML—m7？（不确定）（已过等待期）

2月15日，客户办理理赔。

2月20日，保险公司的工作人员回复“情况属于在“等待期”内确诊，不能理赔，只能终止，退还保费。”

2月21日，明确确诊，白血病。

事件进展，2月21日，客户向保险公司提出申诉，保险公司回复，正重新审核评估。

事件中保险产品等待期条款：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们（保险公司）不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。主险合同同时终止，退还您所支付的主险合同保险费。这90日的时间成为等待期。

事件最大争论点，客户于2月11日，即等待期内，做的白血病检查，并于2月21日，等待期后，正式确诊，是算正常的保险事故，还是算等待期内的保险事故？保险公司是否有理赔义务？

这个争论点，没有绝对的生活标准，只能遵从于条款。重新回顾一下我之前的文章《重大疾病等待期，不止是天数那么简单（一）》中提到的3种等待期条款：

条款类型一：

被保险人在等待期内因疾病被专科医生初次确诊本合同所定义的重大疾病……我们不承担责任

可见，条款一约定为确诊，是以是否“确诊”为标准，衡量是否属于等待期内出险，跟检查日期无关。

条款类型二：

从本合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人发病……我们不承担责任。

发病定义：是指出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。

可见，条款二约定为发生了异常，引起了注意，并寻求了检查，诊断等操作为标准，衡量是否属于等待期内出险，而不一定非等“确诊”。

条款类型三：

等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种......我们不承担责任。

可见，条款三约定为发生了“症状”，且该“症状”延续大等待期后，也不予理赔。

回头核对此事件中的合同条款：

从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们（保险公司）不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。主险合同同时终止，退还您所支付的主险合同保险费。这90日的时间成为等待期。

发病跟确诊是“并”的关系，即同时满足。该客户等待期内，未满足“确诊”条件，所以不能算为出险，客户于2月21日正式确诊，所以，应列为等待期后出险，保险公司必须理赔。我相信最终结果，也会是这样。

在这里，忍不住想抱怨一下，为了拉近跟客户、读者的距离、关系、亲密度，很多保险自媒体账号打着“对抗保险公司，教客户防坑防骗，什么保险公司最恨的人”等旗帜，大肆推荐低价格产品。因为同等保额下，花的钱越少，在客户看来是越划算，越能得到客户的信任。致使客户被牵引至价格对比的维度，而不是产品责任的维度，更不是自身需求的维度。对于产品内在的条款，要么完全不研究，要么研究了也不重视，这很可能是保险客户继多年被大部分无良业务员蒙骗后，又即将会遭遇的另一个蒙骗坑，而最终数钱的依然是他们，背锅的依然是保险公司，受害的依然是客户。

举个例子，比如被各种营销号炒疯了的，所谓的，性价比最高的，责任最全的，价格最便宜的那款《康X宝旗舰版》，你们自己去看看产品等待期条款，如果客户买的是这款，理赔就不用指望了。

当然，我并不是说《康X宝旗舰版》就不好，它有它适合的人群，有它产品的市场定位，我只想说，产品便宜，有便宜的局限，贵，有贵的价值。对于对责任有更高要求的人来说，就不该追求最低的价格，否则只能是掉坑里。

文中事件引用自《太平洋》头条号：（如有不妥，请通知写删除）https://www.toutiao.com/a6671845660616032776/

文中所提文章《重大疾病等待期，不止是天数那么简单（一）》

https://www.toutiao.com/i6670444561963155981/