两个事一起看，买防癌险后患癌保险公司拒赔，买百万重疾险后确诊白血病遭拒赔

今日，有两条关于重疾保险理赔遭拒的新闻。一个是武汉刘女士购买保金20万元的防癌保险两年后，患上了肺癌，保险公司却以对其病情的严重性不知情拒赔。还有成都的小哲，购买百万重疾险后被确诊为白血病，却因做检查的时间在“90天等待期”内，遭到保险公司拒赔。

一起来看。

因肺部患有疾病，五旬女子刘某买了一份可以获赔20万元的防癌保险。两年后，她的病情加重患上肺癌，保险公司却以对其病情的严重性不知情拒赔。近日，法院一审认为，保险公司的“不知情”属于未尽到询问义务，判令保险公司赔偿20万元。

购买防癌险2年后患上肺癌

索赔被拒

2015年1月，武汉硚口的刘女士患病住院治疗，出院时被诊断为“左肺继发性肺结核，支气管结核，肺部肿瘤性病变待排”。看到诊断结果，刘女士十分害怕自己患癌，前往武汉多家医院检查诊治。根据多方诊断结果，排除了肿瘤疾病，但为了保险起见，刘女士决定买一份保险。

同年7月，刘女士在武汉一家保险公司买了一份《生命无忧老年防癌疾病保险》。合同约定，被保险人在合同生效之日起180天后，如患癌症，保险公司赔付20万元。不幸的是，接下来的一年多里，刘女士的病情不断加重，并在2017年2月被诊断患上肺癌。确认患癌后，刘女士找到投保的保险公司索赔。

随后，保险公司对这起索赔案调查发现，刘女士的既往病史中有被确诊过“肺部肿瘤性病变待排”，认为其投保时，并未告知其患病经历，违反了合同中的“问题及健康告知”项，拒绝赔偿。

诉诸法院

一审判决保险公司赔付20万元

去年2月，刘女士索赔无望，将保险公司告上硚口区法院，请求判令保险公司赔付20万元。

近日，硚口法院一审开庭审理此案。法庭上，保险公司仍以前述理由拒绝赔付。刘女士则称，保单上确有《问题及健康告知》部分，但业务员并未对自己进行细致询问，自己当时没有透露具体病情，业务员也没有对免责条款和后果详细说明。

经查电子保单，刘女士并未在被保险人栏目处签名，这意味着保险公司无法证明对投保人的病情和免责条款进行了详细的询问和告知。法院审理认为，《保险法》规定的“投保人如实告知义务”，是为了让投保人配合协助保险公司搜集重要信息，在此规定上，保险公司应当承担主动询问信息和审查的义务，因保险公司未尽到询问义务，遂法院一审判决保险公司赔付刘女士保险赔偿金20万元。

还好，刘女士获得了法院的支持，被判赔20万元保险金。而成都的小哲，购买百万重疾险后被确诊为白血病，却因做检查的时间在“90天等待期”内，遭到保险公司拒赔。

2月15日，四川成都市民谢先生拿到了小儿子小哲（化名）的骨髓穿刺等检查结果，基本确诊为急性髓系白血病。谢先生想起，曾给儿子买过重疾险，但向保险公司提出理赔时，却被告知，因小哲做检查的时间在“90天等待期”内，不能理赔，只能做退费处理。

22日，保险公司回复表示，客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。

给儿子买了重疾险

确诊白血病却被拒赔

谢先生告诉记者，2018男11月14日，小儿子小哲还不到1岁时，妻子高女士就为他购买了某保险公司的保险项目，其中投保主险的基本保额为120万，附加长险的基本保额120万，两项保险费共计1.08万元。合同生效时间为2018年11月14日19:19分。

2月5日，小哲因反复发烧被送到成都市妇女儿童中心医院检查治疗。

谢先生说，2月11日，医生建议给孩子做进一步检查，要做腰椎穿刺和骨髓穿刺。2月12日，因抽取样本不理想，医生再次做骨髓穿刺，样本分别在院内和送往北京机构检查。2月14日，谢先生拿到了院内的检查报告，结果显示“骨髓象考虑AML（急性髓细胞白血病）”，2月15日，外送的检验结果显示为“AML—m7？（不确定）”，医院继续为小哲做了免疫分型、染色体等项目的检查，综合判断。

2月21日，医院出具的住院病情诊断证明显示，诊断为“急性髓系细胞白血病（m7），脓毒症”。

谢先生说，根据15日的各项检查，医生基本能判定小哲患的是白血病，夫妻俩这才想起，曾经给小哲买过重疾险，白血病符合所保障的80种重大疾病中的第一类，“与恶性肿瘤相关的疾病”，随即联系保险公司办理理赔。

但20日，保险公司的工作人员回复表示，小哲的情况属于在“等待期”内确诊，不能理赔，只能终止，退还保费。

疑惑：等待期规定“首次发病并经医院确诊”

是以做检查时间为准还是以检查结果出具为准？

谢先生表示，保险公司理赔的工作人员解释，是根据小哲的确诊时间倒推，15日医院出具了相关检查结果，小哲的检查时间是2月11日，而2月11日，恰好是保单生效后的第89天，尚在等待期内，因此根据保险合同，不能理赔，只能做退保处理。

20日，保险公司以该保单情况“属于《爱满分重疾》合同中约定的‘等待期’期间内的保险事故”作出保单终止处理，将保险费退还到了银行卡中。

但谢先生说，自己坚决不认同这样的解释和保险公司单方面解除合同的行为，因为保单中，关于等待期的解释为：“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们（保险公司）不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。主险合同同时终止，退还您所支付的主险合同保险费。这90日的时间成为等待期。”

关于“首次发病并经医院确诊”，谢先生认为，确诊时间应该是报告出具的时间，而不是抽取样本做检查的时间，根据小哲的检查报告，这个时间为2月15日，已经超过了90天“等待期”。

21日，在收到保险公司的纸质《理赔决定通知书》后，谢先生和妻子到保险公司提出了申诉。

保险公司回复

特殊案件正重新审核评估

22日，保险公司回复表示，“首次发病并经医院确诊”为保险合同中的固定条款，公司将严格按照合同执行。

客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，出现争议。

3月21日投保人提供两份新的医院病情证明，表达理赔诉求异议，公司已受理，目前根据新的材料正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。

对于合同生效90天内3次住院记录，谢先生表示，2018年11月18日，也就是在投保后4天，因小哲有湿疹，家人带他到过医院做过系列检查和治疗，确诊为免疫性血小板减少症，先后确有住院治疗记录，但该疾病不在重疾险保障范畴中。

来源：人民日报

统筹：安学军

编辑：梁冰