什么是软骨肉瘤？

谭荣副主任医师，解放军306医院，骨科，全军脊柱外科中心

1955年Lichtenstein报道了一组起源于骨膜的软骨肿瘤，并命名为骨膜软骨肉瘤Chondrosarcom 。1958年Jaffe又提出皮质旁软骨肉瘤的概念。总的来说，软骨肉瘤(Chondrosarcomaofbone)系起源于软骨组织的恶性肿瘤，从其发生部位来看，可分为中央型和周围型。前者发生于骨髓腔或皮质内部，后者发生于骨膜下皮质或骨膜。根据肿瘤的发展过程又可分为原发及继发两种。前者发病年龄早，恶性程度高，发展快，预后差，后者则为骨软骨瘤、软骨瘤等良性肿瘤的恶性变，发病较晚，发展缓慢，预后稍佳，占软骨肉瘤的4%。

治疗措施

最有效的方法为手术切除。待明确诊断后，分别按具体情况考虑作局部大块切除节段截除或截肢术。对多数软骨肉瘤的外科手术应以力求局部彻底切除为主，对复发性者或原发恶性程度高，发展快的病例始作截肢或关节离断术，对于低度、中度和重度恶性软骨肉瘤的5年生存率分别为78%、53%和22%。

病理改变

软骨肉瘤的主要成分肿瘤性软骨细胞，钙化软骨和软骨化骨。在主要肿瘤组织中，偶可见少量骨肉样骨样组织或肿瘤骨的小岛，此外或尚有少量粘液样组织和纤维组织，在少数情况下，粘液样组织增多，病理学上有时诊断为粘液样肉瘤。内眼观察，肿瘤所在处骨外形略有膨胀，骨皮质表面增厚，粗糙，并有凹陷。

有些病例也可见局部骨皮质的完全破坏，形成膨大突出的瘤块与骨组织相连。部分肿瘤因退行性变而形成假性囊肿或粘液样变。周围型软骨肉瘤可呈球型或粗大的结节状。切面可见许多的多面性小体，质坚实，蓝白色。

软骨肉瘤在显微镜下，主要可见肿瘤组织系排列紊乱，大小不一的软骨细胞，和少数粘液样细胞，广泛散在于成软骨组织的基质中。部分软骨有不规则的钙化或骨化现象。同一肿瘤的不同部分，分化程度也不尽相同，需加以仔细检查观察。

临床表现

原发性软骨肉瘤，发病年龄一般都在30岁以下，男性多于女性，好发于四肢长骨，尤以股骨下端、胫骨上端和肱骨上端的干骺端最为多见。其他如肋骨、髂骨、肩胛骨或胸骨等亦有发病。发生于短骨者少见。主要症状为钝状为钝性疼痛。可由间歇性转为持续性，并影响邻近关节使之活动受限。有时局部扪及肿块，但无明显压痛，周围皮肤可有充血红热现象。

继发性软骨肉瘤一般为30岁以上成年人，男性多见。好发于骨盆，其次为肩胛骨、股骨及肱骨。出现肿块为主要表现、病程缓慢、疼痛不明显，周围皮肤无红热现象，临近关节时，可引起关节肿胀、活动受限，如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸腔和骨盆的肿瘤，一般难以发现，直至肿瘤压迫内脏，产生相应症状后才被发现。

X线表现

(一)中央型;

较周围型多见，以原发性为多。原发性者，肿瘤发生于干骺端髓腔内，呈一大的单房或多房状透亮区，边缘不规则，其间夹杂不规则的钙化点和碎骨片。有时可见大量的絮状钙化及骨化斑块遮盖骨质区，形成一致密的阴影中国生物治疗网www.chinaswzl.com杨教授特别指出，肿瘤膨胀生长，可使骨皮质变薄，一旦肿瘤穿破骨皮质或并发病理骨折、肿瘤很快侵入周围软组织中，形成软组织肿块，其内可见散在钙化点。由于肿瘤的刺激，骨膜下常有多层状新生骨形成，使骨皮质增厚或肿瘤穿破新生骨而出现“袖口”征。继发性肿瘤的X线表现为：肿瘤的溶骨性透亮阴影增大，边缘模糊，钙化点增多，聚集成堆可见钙化影溶解消失，最后肿瘤穿破皮质，在软组织中发展并形成钙化阴影。

(二)周围型;

软中央型少见。其中继发性较原发性为多。骨软骨瘤的恶性变，常在原发骨软骨瘤的基础上显示软骨帽增大变厚，形成界限模糊的软骨组织肿块，肿瘤内及其周围软组织中，有多量散在的斑点状或絮状不规则钙化，有时可有粗而长的新骨形成，骨质部份也可显示小梁紊乱和破坏征象。软骨瘤恶变除显示生长迅速外并也可由于肿瘤的破坏而使原有之典型软骨瘤表现消失。少数病例可发生袖口状骨膜反应。

鉴别诊断

(一)软骨瘤;

肿瘤内也有散在砂粒样钙化点，但较软骨瘤小且数量亦少，骨皮质完整，无骨膜反应。

(二)骨肉瘤;

该由肉瘤性结缔组织演变成的肿瘤性骨样组织和骨组织组成。骨肉瘤含有的肿瘤骨具有特征性。

(三)软骨纤维样肉瘤;

从组织排列形式来看呈良性损害，复发率低。

中心性软骨肉瘤

中心性软骨肉瘤是肉瘤，其细胞倾向于向软骨分化。分为：中心性软骨肉瘤;周围性软骨肉瘤;骨膜性软骨肉瘤。治疗仅是手术治疗，有相当高的治愈率，放疗、化疗对软骨肉瘤无效。由于软骨肉瘤生长缓慢，在原发肿瘤切除10多年以后仍可发生局部复发和转移。

治疗措施

中心性软骨肉瘤的治疗是手术治疗。在初诊时，大多数中心性软骨肉瘤还没有肺转移，所以手术切除有相当高的治愈率，并且经常采用保肢治疗。

无论中心性软骨肉瘤的组织学分级如何，刮除术都是不适宜的。病变内切除只适于软骨瘤与Ⅰ级中心性软骨肉瘤之间的边界性病例，有治愈的可能，但这种病变内切除须广泛，并使用局部辅助剂，如石炭酸、骨水泥和液氮。

中心性软骨肉瘤的切除缘必须达到广泛性或根治性切除。边缘性切除后，肿瘤复发的危险性高，随组织学恶性度的增加而增加。在多数病例中，使用广泛性切除可达到保肢目的。截肢适用于有巨大软组织肿瘤的中心性软骨肉瘤，特别是在Ⅲ级中心性软骨肉瘤和反分化软骨肉瘤中。在制定手术方案时，须精确确定肿瘤在骨髓腔内或松质骨内的侵袭范围，可借助于骨扫描、CT和MRI。当中心性软骨肉瘤在切除后于软组织内复发时，常没有一定界限(不象一些周围性软骨肉瘤中的那样)，一般不能整块切除中国生物治疗网www.biozg.com杨教授特别指出，需要行截断手术。位于躯干骨的中心性软骨肉瘤，手术切除非常困难。中心性软骨肉瘤是抗放射性肿瘤，放疗的疗效非常低，甚至缓解疼痛的效果也差。化疗的疗效同样不佳，仅在一些反分化软骨肉瘤中使用。如肺转移瘤局限，应行肺转移瘤切除。

病理改变

1.肉眼所见

低度恶性的中心性软骨肉瘤中(Ⅰ级)，皮质骨可正常或轻度膨胀，无肿瘤浸润，外观与软骨瘤没有多少不同。但在存在时间长的病例中，Ⅰ级中心怀软骨肉瘤也可以穿越皮质骨而长到很大。

在Ⅱ～Ⅲ级中心性软骨肉瘤中，皮质骨几乎总是被肿瘤浸润而中断，在软骨分化好的地方，肿瘤组织仍为软骨外观，倾向于形成聚集在一起的多面体小叶。这些软骨比正常软骨和软骨瘤中的软骨颜色更灰，质地更软，有更多的液汗以及更透明。在粘液区域(在Ⅱ级中心性软骨肉瘤中特别多且弥漫)，组织多少有些凝胶状，呈灰白色，有时有粘液液化区和出血区。

中心性软骨肉瘤中，挤压在骨内部、从血少的新生肿瘤组织常产生变性和坏死，可见到软骨退化的区域，表现为白色且不透光的区域(象煮熟的米饭)，微黄而干燥的坏死区，囊性或血性液化区。钙沉积可以很清楚地看到，它们有白恶样浅黄—白色外观，其坚固性很硬象砂砾一样，以小颗粒或小片的形式存大，孤立或融合，有时环形于软骨小叶的周围。

与骨肉瘤迅速侵犯穿过皮质骨不同，中心性软骨肉瘤常向阻力低的地方浸润，如骨干髓腔，因此，放射影像和解剖之间可有相当大的差异，放射影像上局限于骺—干骺端、未越过皮质的中心性软骨肉瘤，可在骨干的髓腔内浸润了很长的距离。在一些病例可见到肿瘤侵犯关节，一般见于肿瘤体积相当大的病例。

2.镜下所见

(1)Ⅰ级中心性软骨肉瘤大约占20%。软骨分化良好，极少含有粘液区。区别于软骨瘤的细胞学征象有以下几点：①较大的核;②核大小不同，一般为圆形;③常见双核细胞，从未见到有丝分裂相(细胞以直接分裂方式增殖);④细胞较软骨瘤多。

(2)Ⅱ级中心性软骨肉瘤是最常见的形式，约占60%。软骨组织显示出明显的异型性，细胞核大，特征性的染色过深，双核细胞常见，三核细胞少见，一些细胞核4～5倍于正常核和/或外形怪异。

(3)Ⅲ级中心性软骨肉瘤约占20%。软骨的分化良好，软骨小叶周围为一厚的细胞晕，由密集深染的成软骨细胞的、未分化的间充质组成。软骨细胞异型性明显，数目丰富，以细胞核多形性明显、染色过深为特征。细胞体积常巨大，5～10倍于正常细胞，有3个或更多核、或有怪异核的细胞很多。在中心性软骨肉瘤的组织病理学中，较困难的问题是区分Ⅰ级中心性软骨肉瘤和软骨瘤。

临床表现

中心性软骨肉瘤是起源于骨内的软骨肉瘤，在原发性恶生骨肿瘤中排在第4位，列在浆细胞瘤、骨肉瘤和尤文氏肉瘤之后。好发于男性，男女之比为1.5～2∶1。好发于30～70岁之间，主要见于成人期，20岁以前少见，青春期前罕见。

有明显的好发部位，依次为股骨(尤其是近端)、骨盆、肱骨近端、肩胛骨、胫骨近端。软少发生的部位有躯干的其它骨、桡骨、尺骨、足和手(软骨瘤常见于手，少见于躯干骨)。在长骨的中心性软骨肉瘤通常起源于骨干的一端或干骺端，由于患者一般是生长软骨已消失的成人，肿瘤常侵犯骺端，有时可侵及关节;起源于骨干中段的中心性软骨肉瘤很少见，在诊断时，肿瘤可已侵犯整个长骨的1/3、1/2或更多;骨盆的中心性软骨肉瘤好发于髋臼周围区域(髂骨，坐骨或耻骨);肩胛骨的中心性软骨肉瘤好发于喙突—关节盂区域。骨盆和肩胛骨的中心性软骨肉瘤同样可以侵犯骨的大部分。

症状轻且发展缓慢。病史较长，有时表现为一个局部手术后复发的“软骨瘤样”肿瘤。主要症状是深部疼痛，不剧烈，非持续性。由于肿瘤尚未膨胀到软组织中，常不能触及骨外团块，而仅有轻微的骨增大;在肿瘤的进展期，可形成大的球形骨外团块。

如中心性软骨肉瘤位于脊椎、骶骨、肋骨或骨盆部位，可压迫神经干，引起剧烈的疼痛，有时有放射性疼痛。部分病例生长迅速，侵袭性强，早期即可破坏皮质骨，侵入软组织中，形成较大的软组织肿块。部分病例可从骨骺侵犯关节，引起关节症状。病理性骨折少见。有时，术后复发中心性软骨肉瘤比原来的肿瘤更具侵袭性。

一、骨肉瘤

AP方案---21天为一周期

骨肉瘤 25MG/M2 IV 第1-3天

顺铂 100MG/M2 IV（静滴24小时） 第2天

MAID方案------21天重复----骨髓抑制严重要加用G-CSF

美司那 1500MG/M2 CIV 第1-4天

阿霉素 20MG/M2 CIV 第1-3天

异环磷酰胺 2500MG/M2 CIV 第1-3天

氮烯咪胺 300MG/M2 CIV 第1-3天

HDMAP方案

甲氨喋呤 8G/M2 CIV6H 第1天

阿霉素 60MG/M2 CIV8H 第9天

顺铂 120MG/M2 CIV96H 第7-9天

28天重复一次-----手术后辅助HDMAP方案

甲氨喋呤 8G/M2 CIV（6H） 第21天

阿霉素 45MG/M2 CIV（4H） 第1-2天

顺铂 120MG/M2 IV 第27天

术后如果瘤坏死组织大于90%，则采用上述方案，每6周重复*3，小于90%则下述化疗

阿霉素 45MG/M2 CIV（4H） 第1-2天

异环磷酰胺 2G/M2 IV（1.5H） 第21-25天

甲氨喋呤 8G/M2 CIV（6H） 第42天

顺铂 120MG/M2 IV 第48天

足叶乙甙 120MG/M2 IV 第48天-50天

术后坏死小于90%，上述方案，每9周重复*3

IEM方案---复发及预后不良的骨肉瘤

异环磷酰胺 2.5G/M2 CIV（24小时持续） 第1-3天

美思达 2.5G/M2 CIV（24小时持续） 第1-3天

足叶乙甙 150MG/M2 IV （4小时点滴） 第1-3天

甲氨喋呤 8G/M2 CIV（24小时持续） 第10-14天

醛氢叶酸 5-15MG PO MTX给药后6小时开始Q6H

IE方案----对阿霉素/环磷酰胺耐药的肉瘤---28天重复

异环磷酰胺 2G/M2 CIV 第1-5天

美思达 2G/M2 CIV 第1-5天

足叶乙甙 120MG/M2 IV 第1-3天

二、软组织肉瘤

AC方案-----软组织肉瘤--28天重复

阿霉素 70MG/M2 IV 第1天

环磷酰胺 700MG/M2 CIV 第1天

CYVADIC方案---软组织肉瘤---28天重复*2

环磷酰胺 500MG/M2 IV 第1天

长春新碱 1.5MG/M2 IV 第1.5天

阿霉素 50MG/M2 IV 第1天

氮烯咪胺 250MG/M2 IV 第1-5天

三、转移性肉瘤 15-30分钟静滴

IA方案----每21天重复

异环磷酰胺 5G/M2 CIV（24小时持续） 第1天

阿霉素 60MG/M2 IV 第1天

美司那 600MG/M2 IV 第1天

5G/M2 CIV（24小时持续点滴）（在IFO化疗前） 第1-2天

2.5G/M2 IV（在IFO化疗后维持12小时）

四、尤文肉瘤

VAC方案-----28天重复

长春新碱 2MG IV 第1天

放线菌D 2MG/M2 IV 第1天

环磷酰胺 1200MG/M2 IV 第1天

VAC方案-------28天重复

长春新碱 2MG IV 第1.29天

阿霉素 75MG/M2 IV 第1.29天

环磷酰胺 1200MG/M2 IV 第1.29天

T9方案------64天重复

阿霉素 20MG/M2 IV 第1.2.3天，第42.43.44天

甲氨喋呤 12MG/M2 IV 第1.2.3天，第42.43.44天

环磷酰胺 1200MG/M2 IV 第1.42天

放线菌素D 0.5MG/M2 IV 第21.22.23天

博来霉素 10MG/M2 IV 第21.22.23天

长春新碱 1.5MG/M2 IV 第1.7.14.21.30天

IE方案AC方案序贯治疗

异环磷酰胺 1.6G/M2 IV 第1-5天

足叶乙甙 100MG/M2 IV 第15天

21天一周期，3周期后接

阿霉素 35MG/M2 IV 第8天

环磷酰胺 150MG/M2 PO 第1-7天

21天一周期，*3周期

五、卡波西氏肉瘤

ABV方案----28天重复

阿霉素 40MG/M2 IV 第1天

博来霉素 15MG IV 第1.15天

长春花碱 6MG/M2 IV 第1天

紫杉醇单药治疗-----21天重复

紫杉醇 135MG/M2 IV 第1天

A干扰素方案

A干扰素 2百万/M2 IM QD*4周

如果有效，则

2百万/M2 IM 3次/周12周

如果仍有效

3百万/M2 然后 IM或SC QD*4周

如果无效

9M/M2 IM QD*2周

18M/M2 IM QD*2周

36M/M2 IM QD*2周

然后36M/M2 IM 3次/周