浅谈微移植与多发性骨髓瘤

文 / 北京朝阳医院血液科
2017-07-04 17:45

今年3月,由我中心陈文明教授与307医院艾辉胜教授联合发起的自体移植(ASCT)与微移植治疗多发性骨髓瘤(MM)的临床研究正式启动。讯息发布后,引起了MM患友们的极大兴趣与关注,尤其针对微移植治疗MM方面的咨询非常热烈。本文对MM患友们关心的一些共性问题做些简单介绍。如有建议,可在公众号留言,或加王大夫工作微信号“cyhema”反馈。

1. 造血干细胞移植一些基本概念及类型

通俗地说,造血干细胞移植就是在超大剂量放/化疗(在移植中被称为“预处理”)后,给患者输注造血干细胞,帮助患者从预处理恢复的一种治疗方式。这种治疗方式,虽然经常被称为“移植术”,但完全不同于外科手术,对患者而言,治疗过程基本就是“输液”和“输血”,并不需要进手术室。

造血干细胞移植的疗效主要通过上面提到“预处理”杀灭异常细胞,以及移植后患者体内免疫系统对异常细胞的杀伤来实现。

根据输注造血干细胞与患者的关系,造血干细胞移植大致可以分为两大类:自体造血干细胞移植(ASCT)和异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)。

顾名思义,ASCT就是输注的造血干细胞来自于患者本人(自体);而Allo-SCT输注的造血干细胞来自于其他人(供者),不是患者本人。接受Allo-SCT治疗的患者,又称为“受者”(接受干细胞输注的人)。

2. 不同类型造血干细胞移植的主要优缺点

ASCT:主要优点有年龄适用范围较大(65岁,甚至70岁以下的患者均可能),无需供者,疗效比常规化疗好,移植相关风险低(远低于Allo-SCT),费用较低,等。主要缺点是不能“根治”疾病,有一定的复发率。

Allo-SCT:最大的优点是(理论上)能够“根治”疾病,对一些疾病(比如多数类型的急性白血病)是首选。主要缺点是年龄限制、患者身体状况条件比ASCT要苛刻,需要有合适的供者,移植相关风险较高,移植后仍有一定的复发率(比ASCT的低),费用较高昂,等。

3. Allo-SCT:清髓性移植、非清髓性移植与微移植

传统意义上的Allo-SCT起始于上世纪五六十年代,“预处理”强度大(完全清除异常细胞及受者的造血免疫系统,因清除“骨髓”,称为清髓性移植),移植后重建的免疫系统对异常细胞杀伤作用终身存在,但移植相关风险高(包括严重感染,移植物抗宿主病等),属于“高效高毒”的疗法。

上世纪九十年代,出现了“预处理”强度减小(完全清除异常细胞及受者免疫系统,部分清除造血系统,因不完全清除“骨髓”,称为非清髓移植)的Allo-SCT,保留了异基因移植“根治”疾病的效果,同时降低了移植相关风险,属于“高效低毒”的疗法。

本世纪初,307医院艾辉胜教授团队在异基因移植治疗白血病中首创了“微移植”的方式。患者不接受传统意义上“预处理”(超大剂量的放/化疗),仅接受(常规的强)化疗。供者的造血干细胞经过体外处理后,输入患者体内。一方面通过造血干细胞促进造血恢复,协助抵御化疗的骨髓抑制;另一方面通过微嵌合植入,产生持久的免疫治疗作用。输入的造血干细胞并不完全取代患者的造血及免疫系统,仅有“微小”的植入,因此称为“微移植”。在白血病中的研究结果显示,通过微移植,患者产生了较好的移植物抗白血病效应(GVL),未见移植物抗宿主病(GVHD),是一种“高效微毒”的疗法。

4. MM患者如何选择移植方式

首先强调非常重要的两点:不同的疾病,应首选异基因移植或者自体移植,是不同的;同一疾病,患者具体情况不同,在选择移植方式时也是不同的!

对于MM患者,总体而言,目前认为:即便处于新药时代,所有能够接受自体移植的患者,不论诱导化疗已获得多好的疗效(包括完全缓解),都建议进行自体移植;而且对于多数患者,进行两次自体移植,获益可能好于单次自体移植;年青、有合适供者的患者,可以考虑先自体移植,再异基因移植的治疗方式。

危险分层等精细化治疗选择不在本文讨论范围,上面的观点是针对MM患者“总体而言”;而随着新药、免疫疗法、异基因移植技术的进步等,观点必将更新,上面的观点是现阶段的看法。

5. 微移植与MM ?

自体移植与常规化疗比较,显著延长MM患者无进展生存(PFS)和总生存(OS),因此是MM治疗的一线选择。但对于大多数患者,自体移植后终将复发。

异基因移植与自体移植比较,理论上可以“治愈”MM,但由于较高的移植相关死亡率(TRM)及仍有一定的移植后复发率,总体疗效并未体现出优势。而且,MM是一种“老年”病,异基因移植在MM中的应用相对较局限。因此,在现有的MM治疗指南中,异基因移植不是一线选择。

微移植作为我国学者(艾辉胜教授团队)首创的疗法,在白血病、淋巴瘤等血液恶性肿瘤治疗中已显示了较好的疗效。尤其是,这一疗法对供者选择比较灵活,安全性较高,可用于老年患者。

微移植应用于MM治疗,是否既有自体移植那样的安全性,又能有(普通)异基因移植那样低的复发率?微移植治疗MM总体疗效,能否与技术成熟的自体移植相当,甚或更优,抑或更差?这些问题尚无答案,但非常吸引人,有待正在进行的临床试验来回答。

感兴趣的患友,如果咨询多发性骨髓瘤微移植相关事宜,可以挂血液科专家门诊咨询。(陈文明教授门诊时间:周二下午、周四上午)

(感谢307医院黄雅静博士热心提供部分素材)