不按套路“出牌” 上海中山医院MDT玩花样

“医疗技术国际领先、医院管理独树一帜”，这是复旦大学附属中山医院（下称上海中山医院）院长樊嘉眼中的标杆医院。54个业务科室、20个研究平台、18个国家临床重点专科、38个MDT团队……近80年历史的上海中山医院在综合学科实力上毋庸置疑，而其多学科跨院区的MDT诊疗平台堪称典范。

近日，健康界2016年标杆医院学习之旅第22站来到上海中山医院，5位专家不仅分享了该院根据自身学科优势打造MDT团队，并通过不同门诊形式将MDT常态化的过程，还详解了MDT远程医疗平台的创新思维。

上海中山医院院长樊嘉

38支MDT精英团队从何而来？

“我们医院的MDT思维未必能复制到其他医院”，上海中山医院医务处处长孙湛开门见山的一席话，实为点出了很多地方MDT开展不起来的原因。开展MDT旨在让病人接受更合理的诊疗，一是不耽误患者有效诊疗时间，二则尽可能减少经济开支，“节约了开支就是切掉了诊疗过程中的‘蛋糕’，这个问题对某些医院而言非常要命，”孙湛坦言，“为了解决院内有限人力资源的高效调配，我们引入了精实管理和流程再造两大概念。”

上海中山医院医务处处长孙湛

从医疗流程来看，让优质的医疗资源快捷、有效地与患者需求对接，是每家医院必须正视的管理问题；而以病人为中心，适应病人需求的变化，也每家医院必须面对的现实变化。上海中山医院的做法，则是通过精实管理和诊疗流程再造，将一个患者和一个医生之间的单线联系，转变为一个患者和多个医生之间的环形交叉，并将诊疗工作标准化、科学化、规范化和流程化，这就形成了上海中山医院的MDT思维。

据上海中山医院副院长秦净介绍，早在60年前该院泌尿外科就曾开展疑难杂症的多学科诊疗。因此，融入到医院学科血脉中的MDT思维，一经推广便一发不可收拾，至今已建立包括骨外科、结直肠肿瘤和门脉高压等38个MDT团队。目前，MDT的展开主要分为三种模式。一是MDT联合门诊，即固定时间、科室和地点，病人可以直接挂号，“MDT联合门诊更偏实战性，没有对患者进行长篇大论的解读。”秦净解释道，第二种模式是病例讨论，主要针对住院病人进行每周或每两周一次的定期讨论，“除了讨论病人病情外，还对相关学科的最新诊疗指南进行解读，像‘临床工作＋学术活动’。”而目前MDT在国内发展迅速，因此上海中山医院的MDT团队还承担着对外交流的任务，通过现场对MDT的辩论或演示，形成针对某一疾病最符合规范的MDT诊疗方案。

上海中山医院副院长秦净

基于这三种模式，38支MDT团队不再流于形式，而是从医疗技术水平、科研成果和人才培养等多方面呈现螺旋式提升，对此，上海中山医院消化科/内镜中心副主任陈世耀深有体会。自2014年1月启动的门脉高压MDT团队，主要关注各种原因引起的门脉高压及其并发症，通过多学科协作处理合并门脉血栓的疑难病例，规范日常处理流程，创新改良技术并推广适宜技术，实现了双向精准。“通过MDT筛选出‘精准’的病人，用更‘精准’的技术去治疗，”陈世耀用数据进一步说明，“初治患者的比重以每年大于20%的比率逐年升高，同时，实现了治疗费用、住院天数和不良事件的‘三减少’。”

医务部“插手” 推动MDT团队门诊化

38支MDT团队，从覆盖的疾病种类数量上已十分可观，然而摆在上海中山医院管理者面前的下一个难题是如何推动这些团队。“医务部的参与将MDT的管理运营正规化，有效化，多学科整合门诊和特需门诊应运而生。”孙湛介绍道，“心血管监护拔牙整合门诊的预约，最早也要等两个月以后了。”该整合门诊主要针对需拔牙并罹患心脑血管疾病等系统性疾病的患者，由口腔科、心内科共同协作完成心电监护拔牙诊治过程。

多学科整合门诊

“很多病人过来就要挂MDT特需门诊，对不起我们不挂，”孙湛解释说，“为了提高MDT特需门诊的效率，我们设定了流程。”首先由MDT负责人递交书面申请，经过医务处和门诊部审核批准，再由特需医疗部安排出诊时间、地点及频次。

多学科特需门诊

MDT团队门诊化的衍生效果之一，有效推动了临床科研水平的提升。由上海中山医院秦新裕和许剑民教授领衔的结直肠肿瘤MDT团队课题组，历经十二年创立的“结直肠癌肝转移诊疗‘中山’标准”，荣获2015年度国家科学技术进步奖二等奖，这就是最好的力证。

“我们建立了可切除结直肠癌肝转移手术新策略，” 普外科副主任许剑民骄傲称，“肝转移灶切除率从19.2%提升至37.1%，5年生存率也从43%提升至53%。”而这得益于结直肠癌MDT团队以临床为主、基础研究为辅的组织框架。每周1次的结直肠肿瘤多学科综合治疗门诊约30名病人，“从下午三点一直讨论到晚上七点，团队成员积极性很高，”许剑民说，“每月我们还会邀请其他医院的MDT团队，共同召开病例讨论会。”积极、开放的态度，让这支结直肠肿瘤MDT团队始终在业内领航，制定并发布了2016版中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》。

上海中山医院普外科副主任许剑民

随着MDT团队的日渐发展，上海中山医院察觉到一股源源不断向前发展的动力和方向。因此，该院将运行状况良好，具备较成熟病人数量和科研水平较高的MDT团队发展成临床诊疗中心，目前已经建立起心脏、肝癌、肺癌、胃癌和结直肠癌等8个临床诊疗中心。临床诊疗中心不失为MDT纵向延伸的一种价值体现，然而上海中山式的MDT思维创新并没有停止，管理层将目光投向了跨院区MDT诊疗平台。

跨院区MDT诊疗平台的探索起航

今年11月9日，上海中山医院与吴阶平医学基金会合作的“区域医疗协作体远程会诊服务中心（下称医协体）”正式启用，首批56家合作医院将在医协体内启动多学科会诊以及特需门诊远程会诊服务。

11月16日，上海中山医院迎来了第一例MDT远程会诊病例，由樊嘉院长、周俭副院长领衔的肝肿瘤MDT团队，为湖州市中心医院的一名肝癌切除术后复发转移患者，进行了远程MDT会诊。

上海中山医院门诊部副主任沈松

在上海中山医院门诊部副主任沈松看来，MDT特需门诊与远程会诊的结合具有多重优势。首先是区域内优势学科的强强结合，其次将有限的医院空间和时间打破，“也就是将时间集中起来，打破区域空间界限”集中宣传优化流程方便了患者。同时，充分利用互联网平台将区域医联体优势最大化，集中体现了医疗服务的价值。