罗成华：结直肠类癌的诊断与治疗
作者：罗成华
一
外科治疗
结直肠类癌一经确诊，应以手术治疗为主。伴肝转移争取切除，否则可做肝动脉结扎或栓塞术，对类癌综合征有一定缓解作用。
结直肠类癌合并出血及邻近器官受压时，需紧急手术。目前常用的方法为内镜下切除术，对于一些粘膜下肿物不易电切时，可先在肿块局部注射生理盐水使肿块隆起做“粘膜剥离切除”。肿瘤直径＞2cm、可疑恶变或不能进行内镜摘除者应做外科切除，范围应包括距肿瘤上下缘各5cm的肠段和淋巴结。仔细寻觅和切除可能存在的其余肿瘤。
对已失去手术时机或有广泛转移的患者，行简单的短路手术，解除梗阻，便可生存数年。即便只能姑息性切除大部分肿瘤也有助于延长患者生命。对无CS的可疑类癌术前应测定5-HIAA，可帮助判断术后复发转移和进展。
对结肠类癌应尽可能作根治性切除术，因结肠类癌转移率较高，部分病例需行扩大根治术。
对已有广泛转移，不能完全切除干净者，也不应放弃手术，应争取尽可能地切除转移癌组织，即使切缘经过癌组织也无妨，经这种姑息切除治疗后，常可使症状明显减轻，病人存活多年。
也有报道应用奥曲肽治疗残留病灶，疗效有待观察。对肝转移灶，可行楔形切除或肝段肝叶切除，无法切除者，可选用肝动脉结扎或肝动脉栓塞治疗，常能使肝转移灶缩小，缓解类癌综合征。栓塞法可反复进行，尤其适用于那些不能耐受手术的患者。
手术切除被认为是直肠类癌目前最有效的治疗方法。
一般认为肿瘤直径＜1cm可作局部切除，1～2cm的行局部扩大切除，同时取类癌下的肌层组织送病检以查明有无侵犯，为以后的治疗获得具有指导意义的资料。若发现切缘肿瘤细胞阳性者，再补充切除。
对非典型类癌，肿瘤直径＞2cm，有肌层侵犯，局部切除术后复发和多发性类癌应作根治性手术。
临床上常用的局部切除方法主要有三种：
1
经肛门途径局部切除，是应用最多的方法。
适用于低位病变，这种方法创伤小，病人易康复，但存在不足之处：术野显露差，肿瘤距肛缘越远，显露就越差，手术也越困难。常不能保证切除标本的完整性，影响病理学检查。由于手术困难，不易正确掌握切除的范围和深度，导致切除不足或切除过深。术后可并发直肠出血和穿孔，其发生率分别为9.8%和7.4%。
2
高频电刀切除术
Burke报道小于＜1cm可钳除或用高频电刀切除的类癌多能治愈。他对31例＜1cm的直肠类癌采用钳除或高频电刀切除术，最长随访29年，平均随访15个月，仅有2例因钳除不净分别在术后4个月和11个月复发改行局部切除术，术后随访5～29年未再复发。
3
经骶骨切除术
该手术克服了经肛门切除术和高频电刀切除术的各种弊端，无需开腹，显露好，缺点是手术创伤大，术后易发生排尿困难。
直肠类癌的局部扩大切除术是指切除范围包括肿瘤周围的正常粘膜和粘膜下层、肌层。
姚鎏琳认为从治疗肿瘤的彻底性来看，对肿瘤直径＜1cm的直肠类癌也应做局部扩大切除术。对直径＞2cm的直肠类癌是否需要行大范围根治性手术仍有争论，多数学者认为应行根治性手术。Sauven报道一组肿瘤直径＞2cm的直肠类癌行腹会阴联合切除术后，平均生存期10个月，因此认为早期直肠类癌可通过局部切除治愈。
晚期类癌的预后与是否扩大切除范围无关，如果整个病灶能局部切除，就没必要行扩大性手术。
二
化疗
化疗多不敏感，主要用于广泛转移、不能手术切除或行姑息性切除者。无CS的患者行复合化疗偶可显效。常用药物有氟尿嘧啶、链脲霉素（STZ）、BCNU、CCNU、阿霉素（ADM）、氨甲喋呤（MTX）、环磷酰胺、马利兰和氮烯咪胺（DTIC）。其中氟尿嘧啶和链脲霉素或氟尿嘧啶和CCNU较为有效。遗憾的是，对化疗较敏感的肿瘤化疗时易出现严重甚至致命的CS发作，故活动的CS患者不宜化疗。
也有人认为术前化疗3～9个月，然后经皮肝动脉插管栓塞化疗，数周后结扎肝动脉及其他侧支循环，对有CS的患者疗效良好。如化疗用血清素、α-肾上腺素及缓激肽等的拮抗剂或阻滞剂有效，可制定一长期个体化化疗方案。用量应低于常规化疗剂量，以减少不良反应。治疗前肾上腺素试验阳性，治疗后肾上腺素试验转阴表明有效。初步治疗方案宜在医院确定，以后改在门诊治疗随访。
三
放疗
对肝转移灶有一定的效果，还可缓解骨转移引起的疼痛，常用剂量为4000～4500Gy。
四
对有CS及并发症的治疗
依症状及严重程度不同因人而宜。均应予高蛋白饮食、补充烟酸及维生素。除甲氧明和血管紧张素慎用于严重低血压和休克者外，禁用肾上腺素类药物，包括所有血管收缩剂。
单胺氧化酶抑制剂和拟交感类药物应严加限制，并阻断内源性儿茶酚胺的释放，禁烟、避免物理刺激和情绪紧张。
即使患者接受危险极小的手术，麻醉也应慎重，否则将招致严重并发症。术前备用抗血清素和抗缓激肽类药物，使用硫喷妥钠、巴夫龙及笑气等能显著减少危险。
鸦片类制剂如复方苯乙哌啶、洛哌啶等能有效控制腹泻，投用足量的抗胆碱药偶有帮助。
生长抑素、干扰素可缓解面色潮红、减轻腹泻，对转移性类癌有一定疗效。
胰酶制剂也可改善脂肪泻和吸收不良。若系胆盐性吸收不良尚可使用消胆胺。
在术中将掺在塑料微球中的钇90行肝动脉注射利用其β射线也可有效控制CS。
五
预后
结直肠类癌是一种生长缓慢、恶性程度低、病程较长的恶性肿瘤。一般预后较好，可以长期荷瘤生存。
结直肠类癌的预后取决于其原发部位、侵犯深度、肿瘤大小、有无淋巴结和肝脏转移、就诊时的症状以及手术方式等。
Cheng J Y的31例结直肠类癌报道用流式细胞学方法证明非整倍体肿瘤的临床预后差。还报道P53在结直肠类癌中表达提示患者的预后差，认为是晚期类癌的潜在指标。
一般患者的死因为类癌危象及类癌累及心脏并发心力衰竭、休克、液体和电解质丧失、极度营养不良等。因此，出现典型类癌综合征者的预后常较无综合征者为差。
结肠类癌的预后较其他胃肠道差，5年生存率约33%～52%，其预后与手术时有无转移有关，无转移5年生存率为77%，有区域淋巴结转移时为65%，有远处淋巴结转移时则降为17%。
直肠类癌的预后较结肠癌好。一般5年生存率达80%以上。Orloff报告23例肿瘤直径＜2cm的直肠类癌，局部切除后5年生存率为100%，直径＞2cm者5年生存率为62.5%。
RPT医学
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