【医生手记】“千篇一律”的查房 并没有那么简单

我在瞿介明教授查房病区任职主治医师的那段时间，在他的指导下受益良多，进步飞速。比起“瞿院长”“瞿教授”这些称呼，我们年轻医生更喜欢喊他“瞿老师”。

查房，从汇报病史开始

瞿老师每周三早上都会来呼吸与危重症医学科查房。我们会在周二下午就把要查的几个疑难危重病例准备好，把主要病史、重要化验、影像号记在本子上便于随时查阅。

各级配合 秩序井然

每次查房都井井有条，大家各有分工又能互相学习。先由住院医师汇报病史，然后主治医师介绍诊治中的问题和下一步计划，医疗组长补充，接着为患者查体，鼓励主治医师和住院医师大胆发言，提出自己的诊疗思路，最后瞿老师补充和修正，提出自己的诊断和治疗方案。经过查房讨论的病例，下周如果有结果再向他汇报、讨论。

（图片来源于"呼吸界"公众号）

牢记病史 紧抓细节

有些轮转医师、进修医生刚来学习，会有些慌张。记得一次，有个刚来的进修医师在汇报时对病史不熟悉，瞿老师问患者的职业，也没答上来。瞿老师语重心长地说：“以后汇报病史要认真准备，有些细节，比如患者职业，对疾病的判断很可能有帮助。这些容易被忽略的蛛丝马迹，很可能就是我们正确诊疗的关键。”

从实际出发 不拘泥于课本

对于初发的肺部阴影，我往往比较理智，能从感染、非感染方面思考，还能头头是道地说一些鉴别诊断。但遇到有些患者经过外院几轮检查治疗或既往病情复杂，我就“拔剑四顾心茫然”了。

记得有一位40多岁、多线治疗的肺癌患者，此次住院发现左下肺基底段多发斑片团块影，低热，少量咳嗽咳痰。这是肺癌进展了？还是并发结核感染？或是合并细菌真菌感染？我有点不知所措。赶上瞿老师查房时，我提出了这位患者的诊断方向问题。

瞿老师仔细阅片后说，详细分析了每方面的情况，提出肿瘤患者抵抗力低下，常合并真菌尤其是曲霉菌感染，要放在首位考虑。他建议我们为病人做气管镜并灌洗检查。瞿老师说：“分析病情要从每个病人的实际情况出发，仔细分析临床症状，化验指标、影像学特征，才能准确选择下一步诊疗方案。”

（图片来源于"呼吸界"公众号）

再后来，我仔细阅读学习了瞿老师主编的《肺部感染疾病鉴别与案例剖析》，对各种疑难的肺部感染病例有了更深入的认识，再碰到复杂的肺部感染病例也泰然自若了许多。

行走的“疑难病例手册”

心系患者 才记忆超群

作为院长，每日各项工作繁忙纷杂，需要花费很多精力去处理、解决。但是瞿老师仿佛有“特异功能”，记忆力超群，无论行政管理工作还是临床工作，都能游刃有余。

不管是上周还是上个月讨论的病例，他都能记住每个患者的基本情况，重要化验指标，临床及影像学特征。这让我们惊叹之余自愧不足。

有位长居海岛的患者，肺部多发实变合并对侧肺结节影。当时，我们给实变影的部位做了活检，瞿老师提出，另一侧的肺部结节也会有恶性病变的可能，还需要再做个肺穿刺。检查结束后，患者先行出院。

出院一周，我看病理报告还需要做免疫组化，就暂时搁置了这位患者的事，等待免疫组化的结果。三周后，瞿老师来查房，先问了一句：“上次来的那位海岛居住的患者，肺部做了气管镜又做穿刺，现在病理免疫组化该出来了吧，什么结果？我觉得像双侧原发性肿瘤。”我心里一惊，坏了！病理该出来了，忘记看结果了！赶忙找到那个病例一看，果然是病理类型不同的肺癌。瞿老师的提醒不仅让我们及时帮助了患者，更教会我们要将患者常挂心中，负起医者的责任。

长期积累 才信手拈来

有时瞿老师会给我们讲解一些他遇到的特殊病例，他讲得生动，大家像听故事一样津津有味，也从中收获良多。有位老师说：“瞿院长就是活的疑难病例手册，搞不清楚的时候问问他的意见。”

（图片来源于"呼吸界"公众号）

瞿老师经常将自己参与讨论的疑难危重病例与我们分享，并提醒我们：“我们这一级的医院就是要有担当，敢于收治疑难危重病例，敢于创新，以为病人解决临床问题为根本。”

病史细节是诊断关键之一

在跟随瞿老师查房期间，我在很多方面得到了提升，最让我获益匪浅的是学到了他对细节的重视。

瞿老师问病史不只是问患者什么职业，比如厨师，还会问及患者在厨房做什么工作，是负责切菜还是负责炒菜？切菜接触生肉多，就存在各类感染风险。炒菜接触油烟多，更容易引起慢阻肺；他问治疗史，一定会从初始治疗方案，剂量问到目前的治疗方案，对于发热待查的患者经常画出发热曲线来仔细分析热型。

我以前问诊比较粗糙，在瞿老师的影响下，现在越来越重视患者的诊疗细节，从细节发现问题，分析问题，解决问题。

“教诲如春风，师恩似海深”，我常常感叹自己是如此幸运，能加入瞿老师的团队，在他的指导下工作。更珍贵的是，瞿老师治学严谨的态度，勇于创新的精神，对待患者的细致入微，潜移默化地影响着我和我的同事们，这些，我们也将传承下去。

（文/上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科副主任医师 冯耘）

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