晚期肝癌治疗后病灶反而变大，如何评价？说说 mRECIST
肝癌中肝细胞癌占 90% 以上，由于难以早期发现，且病情进展迅速，大多数患者就诊时已达中晚期，错过了进行手术的时机。此类患者多采取介入治疗和分子靶向药物治疗以促使肿瘤坏死，但并不能缩小病灶体积，反而可能使其增大。这导致了传统的实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）不能准确、全面评估疗效。
评价肝癌疗效时遇到如下问题怎么办？
1. T1 压脂序列动脉期及门脉期可见巨块型肝癌，其内信号不均匀。
2. 肝硬化背景下的高强化结节表现不典型。
3. 部分结节边界清楚（下左图），但部分结节边界不清（下右图）。
4. 部分结节呈乏血供改变，如下图，T1 压脂序列肝 S2 可见低信号肿块，动脉及门脉期未见明显高信号。
5. 下图中，患者产生门脉瘘，表现为增强后动脉期早期出现受累的门静脉分支显影，原因为癌栓的迅速增长破坏了门静脉旁的动脉分支，造成来自动脉的血液直接引入门静脉，形成动静脉之间的短路。复杂情况下无法客观评价肿瘤情况。
6. 同一患者在不同机器上进行检查，产生误差。下左图：T1 压脂序列可见动脉期多发高信号改变。2 个月后患者换一台机器进行检查，扫描结果不近相同（下右图）。
7. 介入治疗后病灶内见高密度碘油沉积。
8. 病灶内出血，平扫见高信号。
针对肝癌的 mRECIST 标准
由于存在如上不足，针对肝癌的改良实体肿瘤疗效评价标准（mRECIST 标准）于 2010 年颁布实施。与 RECIST 标准对比如下表：
mRECIST 重点评估动脉期强化病灶（即「存活肿瘤」）的情况，以排除坏死肿瘤的干扰。举例如下：
上图，A、B 可见肝 S8 < 1 cm 的动脉期稍高强化结节，门脉期呈等密度。随访 C、D 图发现病灶增大，结节 > 1 cm，且呈典型快进快出征象。
如按照 RECIST 标准，该病灶增大不超过 0.5 cm，不能考虑为 PD；但按新的 mRECIST 标准，需要评估动脉期强化结节的直径，如新出现动脉期高强化，门脉期/延迟期可见对比剂洗脱，结节 ≥ 1 cm，考虑新发病灶，对应的是 PD。另外，如果病灶强化方式不典型，病灶 ≥ 1 cm 且在下次检查中增加 > 1 cm，考虑为新发肝癌病灶。
并且，病灶测量方式也发生了变化，虽然都是测量最大径，但 RECIST 强调测量病灶本身最大径，而 mRECIST 强调测量病灶内强化部分的最大径。
上图左为 RECIST 标准病灶测量方法，右为 mRECIST 标准病灶测量方法。
病灶示意图，白色为动脉期强化，黑色为无强化区，红色线为 RECIST 测量病灶方法，绿色为 mRECIST 测量方法，由于病灶测量方法不同，也会导致评价结果不同。
红色为 RECIST，绿色为 mRECIST，A、B 为基线，C、D 为随访。按照 RECIST 标准，2 个病灶最大径无明显改变，为 SD；但按照 mRECIST，病灶内强化范围扩大，应为疾病进展 PD。
福利
弄明白了 mRECIST，想再了解一下 RECIST？
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编辑：汪小鱼| 图片来源：视觉中国
参考文献
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