三联封面故事 | 中国人需要什么样的抗癌药？（文末有亮点）
菠萝说
今天的文章标题正是本期《三联文化周刊》的封面故事，可见这一话题在整个夏天持续火热。我很高兴受邀作为这期《三联》的封面大使，录制了一段相关主题的音频，和大家聊聊如今的癌症治疗和抗癌新药，在文章的最后大家可以找到链接。
本文首发在公众号“三联生活周刊”。
对肿瘤内科医生来说，电影《我不是药神》帮了他们一个大忙。
“以前向病人推荐印度药的时候，就像做贼一样，很多人不明白印度药是怎么回事，医生一句两句也解释不清楚。现在向病人推荐时，不需要更多解释，很多人看过电影，或者知道这么个事。电影替大夫和患者解释了这个现实存在的灰区，事实上这个灰色地带并非丑恶，但很无奈。”一位肿瘤内科的医生对我说。
“现在很多病人都变成医生和化学家了，他们去买原料药自己配药吃。现在我接触的中国病人，有三分之一的人自己买药吃。”广东省人民医院副院长、肺癌专家吴一龙说。
这个数字得到了其他肿瘤内科医生的认可，有人认为比例甚至更高。在病人寻药无门的时候，医生也会主动告诉病人印度药的存在。一位不愿具名的医生说：“有患者告诉我哪儿能买到印度版的仿制药，下一个无助的病人来了，我也会推荐给他。虽然这样做违法，但总比没药好啊。印度版的药几百上千一个月，国内的进口药几万，你说他们怎么选？”
《我不是药神》剧照
药是医生的武器，药是病人的希望。在这一点上，医生和病人悄然无声地达成了一致。
这些年，抗癌药层出不穷，不是专业人士或者久病的患者，对这些药物根本搞不清楚，从药名也看不出来哪个是进口的哪个是国产的，听起来都像“洋鬼子”。我在肿瘤内科的门诊曾看到一个22岁的姑娘，给她不满50岁的父亲拿药，贝伐单抗、瑞格非尼、阿帕替尼……各种药名流畅地从她嘴里冒出来。可惜的是，问了一圈，医生的回复都是：“不行。已经没有适合他用的药了，能用的都被用了一遍。”
有些人，面临无药可治的绝境。有些人，则幸运地得到了新药。在全国最好的肿瘤医院之一——中国医学科学院肿瘤医院，我见到了石远凯的一个病人家属李楠。
癌症患者往往在选择药物时充满了困惑和无奈 | 图：视觉中国
石远凯是中国医学科学院肿瘤医院副院长、肿瘤内科主任，也是抗肿瘤新药临床研究专家，他了解最新的治疗办法和临床试验药物信息。
李楠家是东北小城市的一个医学之家。父亲退休前是当地呼吸内科医生，母亲在卫校当老师，她在血站工作。2013年8月，母亲咳出的痰里带一些血丝，父亲很警觉，让她赶紧带去医院检查。检查结果不太妙，左肺有很大阴影，父亲看了片子，立刻觉得“完了，活不了半年”。
父亲的第一反应就是切掉肿瘤。他联系了当地的医生，医生给出的治疗方案也是先手术，再化疗。李楠有点信不过当地的医生，决心要治就找最好的医院、最好的医生。于是一家人来了北京，找到了石远凯。
会诊后，外科医生觉得患者已是局部晚期，肺部肿瘤很大，靠血管太近，且年龄已经72岁，手术风险很大，不建议手术治疗。这种情况下，标准的治疗方案是放疗加化疗，但是李楠的母亲不肯化疗。她觉得，治病第一是延缓痛苦，第二是保证生活质量，第三才是延长生命。
回顾母亲的治疗过程，李楠感慨万千。母亲不仅服用过已在中国上市的进口靶向药物凯美纳和克唑替尼，还服用过浙江贝达药业临床试验中的C-MET抑制剂BPI-9016、正大天晴药业的靶向药物安罗替尼（2018年5月中国上市）、齐鲁制药的临床试验药物WX0593。肿瘤靶向药物在很多病人身上会出现耐药，耐药后石远凯再给她寻找新的药。
从检查出肺癌晚期到现在，李楠的母亲已经活了5年了。根据美国癌症学会2016年的报告，肺癌患者5年的总体生存率只有17%，晚期患者的5年总生存率只有4%，像李楠母亲这样能够保持较高的生活质量生存5年算是非常不错。用一些病人的话来说，“已经是赚到了”。
图 | 摄图网
李楠记不清自己来了多少次北京。从东北小城，坐3个半小时的高铁到达北京，再辗转来到医院。需要治疗的时候，她带着母亲一起来，不需要治疗的时候，就带着检查结果一个人来。来的路上，她常常心有不安；回去的路上，心里的石头又放下了。石远凯给了她一个个白色、贴着药物编号的塑料瓶，瓶子里装满了生的希望。
她问石远凯：“万一WX0593耐药了怎么办？”“明年还会有新药出来。坚持一下，活着就是硬道理。”
李楠给我发了一张她母亲最近的照片，一位满头银发的老太太，面色红润，穿着粉红色的旗袍，围着桃红色的披肩，精气神十足，完全看不出是一位病人。
在李楠眼里，他们特别幸运，遇到了石院长，用上这么多新药。但是在石远凯眼里，李楠妈妈的幸运在于她有特定的靶点。“C-MET突变在肺腺癌患者中不到1%。我的病人很多，有这个靶点变异的人不多。患者从靶向药物中获益，但并非无限制获益，大约一年多时间耐药了，接下来又有新的药物出现，病人还能继续获益。”石远凯说。
在过去20年开发的诸多新型靶向药物中，受益最大的癌症类型要属肺癌、白血病、淋巴瘤、乳腺癌和黑色素瘤等。其中，肺癌的治疗已经率先进入了个性化的治疗阶段，一些靶向药物正在逐渐取代化疗成为一线治疗药物。研究人员从肺腺癌中发现了很多靶点，开发了诸多药物。
从全世界来看，肺癌是第一大癌，我国也不例外，每年肺癌发病约78.1万，死亡病例约62.6万。肺癌中，非小细胞癌占约占所有肺癌的80%，其中腺癌占60%多。“全部加起来，目前中国约有70%多的肺腺癌癌患者可以从靶向治疗和免疫治疗中获益，这是一个很大的比例。”石远凯说。
新药越来越有针对性，效果日益显著，寻药的病人也逐渐增加。但是抗癌新药在中国长期面临一种尴尬的境地：比国外滞后3-5年上市，价格几乎是天价，印度仿制药和国产原料药层出不穷。
2016年1月28日，印度人正在购买仿制药。作为世界第三大仿制药生产国，印度生产了全球20%的仿制药，有“发展中国家的药房”之称 | 图：视觉中国
我曾经采访过一位杭州的肝癌晚期患者，他在手术和化疗后服用一种名为索拉菲尼的靶向药物，之后又发生了肺部多发性转移。随后去澳门寻找当时中国尚未上市的PD-1抑制剂，3周治疗一次，一支药的价格大概是4万元。同时，他还在服用辉瑞制药的靶向药物帕博西尼，以及伊克力西斯的靶向药物卡博替尼，由德国的生意伙伴帮他购买。因为药物的副作用较大，他每天都在腹泻。我采访他的时候，他已经花了200多万元治疗癌症。最近，我拨打他的电话，已经停机了。
我还曾采访过给晚期肺癌的母亲灌制原料药的儿子，第一次装1克原料药花了四五个小时，后来一小时可以装3克，进化成技术高手。事实上，中国的每一位癌症患者，都像是一位漂洋过海的寻龙勇士，不停地寻找生之希望。
我们带着诸多困惑做了这期封面：中国人对抗癌药有什么需求，如何才能满足中国人的需求？不同的人给出了不同的答案。
病人说：越便宜越好，应该像印度那样仿制进口抗癌药。律师说：我们要保护创新，像印度那样做是专利制度的倒退。中国医学科学院肿瘤内科副主任医生秦燕说：新药越多越好，还需要加上标准的联合治疗手段。和记黄埔医药的苏慰国博士认为：发展国产创新药，保护创新，才能真正把价格降下来。中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为：建立多层次的医疗保障体系，通过商业保险、慈善救助以及社会公益等众多渠道，解决患者的用药问题。
不同的人有不同的看法。从国家层面来说，肿瘤治疗已经成为一个关系国计民生的问题。目前，国家已经出台抗癌药物进入医保，进口药零关税等一系列政策。今年9月底之前，新一轮抗癌药医保准入谈判工作将会完成，专家提出的拟谈判药品均为治疗血液肿瘤和实体肿瘤所必需的临床价值高、创新性高、病人获益高的药品，覆盖了非小细胞肺癌、结直肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、淋巴癌、多发性骨髓瘤等多个癌种。
“随着人口老龄化，全球进入了一个慢性病社会。随着治疗水平的提高，癌症病人的长期生存率越来越高，这就造成病人越来越多；病人生活时间越来越长，国家对肿瘤的投入就会越来越大。这几年，国家慢慢把癌症看做慢病性病管理起来，所以出台了一系列关于抗癌药的新政策。”吴一龙说。
那么，中国人究竟需要什么样的的抗癌药？一位患者总结：“安全、有效、便宜、多样。对我们来说，是用生命在和新药赛跑。”
这个答案看似简单，但是在肿瘤内科工作了30多年，参与了170多项抗肿瘤药物临床试验的石远凯眼里，“难呐！这是一个长期的过程，需要国家、药企、研究人员、医生、患者的共同努力。”
癌症，也许没那么可怕？在《三联生活周刊》本期“封面大使”美国杜克大学癌症生物学博士李治中看来，人体的细胞随时都会出现基因变异，但在免疫系统的控制下，癌细胞可以长期无害的存在。大多数人，其实是在不知情的情况下，与癌细胞和谐共处了一辈子。
▼点击下图，到文末听菠萝说说癌症的旧识新知。▼
（以下为根据音频整理的文字摘要）
根据癌症中心发布的最新数据报告显示，我国每1分钟就有7个人被确诊为癌症。为什么中国的癌症越来越多呢？因为我们的寿命越来越长了。美国的统计数据显示，一个人一生之中有40%的患癌风险。
但癌症并没有想象中那么恐怖，虽然癌症发病率越来越高，但癌症致死率反而越来越低。也就是说，癌症虽然很难避免，但癌症并不等于绝症，我们完全可以把它当作一种慢性病加以控制。
曾经人们以为癌症只是一部分可以疯狂生长的细胞，为此针对性地开发出了化疗放疗等治疗手段，然而人体内有大量的正常细胞也是快速分裂，因此造成了一些治疗过程中的副作用，比如脱发、拉肚子、骨髓抑制等。
过去的十几年以来，我们对癌症的认识发生了很多变化，拥有了更多治疗手段。整体来说，癌症发生的两个最核心的条件，一个是基因突变，一个是免疫逃逸。
作为针对特定基因突变细胞的靶向药物，以“神药”格列卫为例，它使得慢粒白血病患者五年存活率从30%一跃到了90%，患者在服药期间完全可以像正常人一样生活，这也可以说是战胜了癌症，可谓是一种革命性的变化。
而为了对抗逃离免疫系统监管的癌细胞，科学家开发了激活人体免疫细胞的治疗方法，如这几年我们常听说的，针对PD-1、PD-L1这两个靶点开发的免疫药物，对黑色素瘤、肺癌、肾癌包括一部分肠癌都有非常好的效果。
免疫疗法和以往的疗法相比，有几个特点：一是它的起效通常比较缓慢，很多患者通过影像学手段观察，会发现肿瘤组织并没有变小，但实际上癌细胞的数量已经越来越少，集中了很多免疫细胞；第二是复发率很低，一旦对抗癌细胞的免疫系统被激活，我们的身体就会出现“免疫记忆”。
另外在如今的癌症治疗中，有一个大的趋势，那就是组合治疗。我们发现，用两种不同的抗癌方法组合在一起，很可能会出现1+1＞2的效果，现在医生们仍在临床上尝试各种组合方法，可能是化疗药物+化疗药物，化疗药物+靶向药物，免疫药物+靶向药物等等，用于提高患者生存期和生活治疗。
说到这里，战胜癌症的定义到底是什么呢？
抗癌并不在于杀死全部的癌细胞。举个例子，如果解剖一个因车祸死亡的健康男性尸体，也可能会发现在他的前列腺中有存活的癌细胞。也就是说，我们的细胞随时都会出现基因变异，但在免疫系统的控制下，癌细胞可以长期无害的存在。大多数人，其实是在不知情的情况下，与癌细胞和谐共处了一辈子。
而另一种情况，如前面所提到的靶向药物格列卫，服用它的很多慢粒白血病患者，已经恢复了正常的生活，癌症对于他们，变成一种可控的慢性病。这样的例子在我身边就有很多。
近期热映的电影《我不是药神》中的一句台词戳中了太多人的痛处：卖药这么多年，我发现世界上只有一种病——穷病。所有能有效治疗的新药，都有一个显著的副作用——经济毒性，根据统计，中国的癌症患者治疗的费用远远超过了其家庭年收入。对于这种因癌致贫的情况，我的观点是：筛查大过治疗，有备才能无患。