一起学病例 | 有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病一例
2018 年最新一期的 CJASN 杂志上刊登了去年 ASN 年会上继续教育版块 Quiz 部分的一个病例，我们一起来学习一下，做出自己的选择。
病例介绍
患者，白人男性，53 岁。
既往史：痛风和尿酸性肾结石。
过去 3 年里他的血清肌酐（SCr）水平是 133umol/L~160umol/L。他既往的尿液分析提示血尿和蛋白尿，考虑是肾结石所导致。因蛋白尿和慢性肾脏病（CKD）被转诊至肾脏专科医生处。
尿液分析显示：蛋白 3+，中度血尿，尿沉渣镜检显示高倍镜下许多异形性红细胞，没有红细胞管型。尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）是 3000mg/g，血清白蛋白 41g/L。血清蛋白电泳显示在γ区域有一个小的（0.1g/dl）单克隆条带，在血清免疫固定电泳中被鉴定为 IgGκ。血清游离轻链检测显示：游离κ轻链 17.5mg/L（正常范围：3.3~19.4mg/L），游离λ轻链 11.6mg/L（正常范围：5.7~ 26.3mg/L），κ/λ比值 1.51（正常范围：0.26~1.65）。血红蛋白 133g/L，血钙 9.3mg/dl。
问题 1 下一步应采取的最合适的措施是什么？
A. 肾活检
B. 转至血液科做骨髓活检
C. 进行正电子发射断层扫描（PET）
D. 开始肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻断剂的治疗
正确答案：A
没有证据表明患者有明显的血液系统恶性肿瘤。除了肾功能不全，他没有多发性骨髓瘤的任何症状和体征（如血钙升高、贫血或提示溶解性病变的骨痛），也没有全身淋巴瘤的任何症状和体征（如病理性淋巴结肿大、肝脾肿大或持续性症状和正常的全血细胞计数）。此外，通过组织学检查和实验室检查，没有证据表明有肾外器官的沉积。因此进行肾活检来诊断肾功能不全的病因很重要，可以特异性地明确患者的肾脏疾病是否与 IgGκ单克隆球蛋白病有关。
继续病例介绍
患者接受了肾活检检查，结果显示增生性肾小球肾炎（GN）伴单克隆的 IgGκ3 沉积，中度间质纤维化（图 1）。患者被转诊至血液科评估潜在的克隆性细胞疾病。骨髓活检结果显示：免疫染色中 5%~10% 浆细胞κ染色阳性。骨扫描未见溶解性病变。
图 1 患者的肾活检结果（光镜、免疫荧光和电镜）
问题 2 下一步应该如何治疗？
A. 定期监测意义未明的单克隆球蛋白，因为患者尚不符合多发性骨髓瘤的诊断标准；
B. 予以硼替佐米为基础的治疗方案；
C. 予以霉酚酸酯为基础的治疗方案；
D. 予以利妥昔单抗为基础的治疗方案.
正确答案：B
基于肾活检结果光镜下显示膜增生性、毛细血管内增生性和系膜增生性 GN，于是做出了“增生性 GN 伴单克隆 Ig 沉积（PGNMID）”的诊断。免疫荧光下可见单克隆 Ig（最常见的是 IgG3κ）和补体沉积，电镜下可见形态不规则的免疫型肾小球沉积物。这是一种具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）：发生在没有多发性骨髓瘤或全身淋巴瘤的患者中的单克隆 Ig（副蛋白）介导的肾脏疾病。
MGRS 是由于产生致病性副蛋白的克隆性 B 细胞或浆细胞克隆增生所引起的。由于某种未知的原因，与其它 MGRS 相反，大多数 PGNMID 患者没有可检测到的循环中副蛋白或潜在的克隆性细胞障碍。
PGNMID 患者诊断时的中位年龄是 55 岁，大约一半的患者表现为肾病综合征。虽然早期发表的有关 PGNMID 的文章描述予以免疫抑制治疗后肾脏预后仍不佳，但最近有关 MGRS 的文献显示，当针对潜在的克隆异常予以化疗时肾脏结局较非特异性的免疫抑制治疗有所改善。
因此，在该患者中发现一个小的克隆浆细胞群对选择最佳治疗方案非常重要，这些方案都是从多发性骨髓瘤和全身性淋巴瘤的治疗中推断出来的。以硼替佐米为基础的疗法是目前治疗浆细胞异常增生性疾病的一线治疗方案，因此在本病例中也推荐。
已经观察到治疗后疾病复发和肾移植后疾病复发。治疗结局尚未在 PGNMID 中进行验证，但是最近在其他 MGRS 病例中的数据提示：血液学应答（如副蛋白血症的改善和缓解）和肾脏应答（如蛋白尿的改善和肾功能稳定或改善）十分重要。
考虑到 MGRS 病例的少见性，本病例说明需要肾脏科专家与血液科专家一起进行多学科讨论来正确诊断和治疗 MGRS。
继续病例介绍
给予静脉注射环磷酰胺（600mg/ 周）、皮下注射硼替佐米（1.3mg/m2）、口服地塞米松（40mg/ 周）方案治疗 3 周，停 1 周，治疗 6 个周期。治疗结束时患者的 SCr 水平稳定在 150umol/L（最低到过 130umol/L），蛋白尿水平降至 98mg/g。血清蛋白电泳仍然显示可检测到单克隆峰，低于正常范围下限，血清轻链κ/λ比值仍维持正常。患者没有出现治疗相关的不良反应。
治疗结束后 8 个月，患者的尿 ACR 增至 1.1g/g。重复肾活检再次证实 PGNMID（IgG3κ）。由于之前他对硼替佐米治疗的耐受性良好并且应答良好，因此再次予以皮下注射硼替佐米（1.3mg/m2）、口服地塞米松（40mg/ 周）方案治疗 3 周，停 1 周，治疗 6 个周期。为了减少烷化剂的累积剂量，没有处方环磷酰胺。第二次治疗耐受性良好，SCr 水平稳定在 150umol/L。蛋白尿水平改善至 0.2g/24h。
参考文献
A Case of Monoclonal Gammopathy of Renal Significance. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jun 7;13(6):937-939.
编辑 | 徐德宇