乳腺癌辅助淋巴结放疗：看这 4 张表就够了
乳腺癌腋窝淋巴结（ALN）转移是乳腺癌早期的一个重要预后因素。在过去的十年中，对于临床淋巴结阴性（cN0）的早期乳腺癌患者，腋窝处理的标准方式已从腋窝淋巴结清扫术（ALND）转变为前哨淋巴结活检（SLNB）。
那么就带来了一个新的问题，不进行 ALND，但 SLNB 阳性时，就需要进行辅助的局部淋巴结放疗（RNI），以阻止肿瘤进展。
关于乳腺癌辅助淋巴结放疗，目前的临床研究及指南有哪些呢？来自亨利·蒙多乳腺癌中心的 Yazid Belkacemi 等对这一论题进行综述，在 2017 年 2 月 16 日发表于 Critical Reviews in Oncology/Hematology 。
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最新国内指南怎么说？
先看看 2017.V1 版《CSCO 乳腺癌诊疗指南》中的推荐策略。
对于保乳术后的患者：
对于乳房切除术后的患者：
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国外指南共识怎么说？
再来看看 2013 年的 ESMO 指南、2014 年的 ASCO 指南、 2016 年的 NCCN 指南、2011 年的法国专家建议及 2014 年的德国放射肿瘤学会（DEGRO）共识中关于乳腺癌辅助淋巴结放疗的相关建议，总结如下表：
SLNB：前哨淋巴结活检；ALND：腋窝淋巴结清扫术；TM：全乳切除术； RT：放疗；RNI：局部淋巴结放疗；SCN-RT：锁骨上淋巴结放疗；IMC-RT：内乳链淋巴结放疗；ALN-RT：腋窝淋巴结放疗；pN：病理淋巴结分期；WBI：全乳放疗
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临床试验的进展如何？
1. 前瞻性手术试验
（1）SLNB 和 ALND 哪个疗效更好？
NSABP 试验：入组 3986 例 pN0 期乳腺癌患者，随机分为两组，分别给予 SLNB 及 ALND，随访 8 年。2010 年，研究结果表明，无论是否进行 ALND，总生存期（OS）及无病生存期（DFS）均无差别。
ACOSOG 试验：入组 856 例 cN0、T1～2 期、伴随 1～2 枚前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，随机分为 2 组，其中一组给予 ALND，另一组不做其他处理，随访 6.3 年。2010 年，研究结果表明，两组 OS 及无进展生存率（PFS）无差别。
IBCSC 试验：入组 934 例乳腺癌前哨淋巴结微转移的患者，随机分为 2 组，其中一组给予 ALND，另一组不做其他处理。2013 年，研究结果表明，pNmic 期乳腺癌患者可不进行 ALND。
由以上 3 个大型临床试验，得出结论：ALND 并不能给乳腺癌患者带来获益。
（2）放疗是否可替代 ALND？
AMAROS 试验：入组 1425 例保乳手术后、T1-2N0 期、伴 1～2 枚阳性 SLN 的乳腺癌患者，随机分为 2 组，其中一组进行 ALND，另一组进行腋窝淋巴结/锁骨上淋巴结放疗（ALN/SC-RT），随访 5 年。2014 年，研究结果表明，OS 及局部复发率均无差别，但淋巴水肿的发生率分别为 23% 及 11%。
因此，在乳腺癌术后，ALN/SC-RT 可以替代 ALND。
2. 前瞻性局部淋巴结（RNI）放疗试验
（1）内乳淋巴链（IMC）放疗
NCIC-CTG MA20 试验：入组 1832 例接受保乳切除术及系统治疗后的乳腺癌患者，随机分为 2 组，其中一组给予全乳放疗（WBI），另一组给予 WBI+RNI（包括 IMC、SC）治疗，随访 10 年。2015 年，研究结果表明，局部无复发率分别为 92.2% 和 95.2% ，远处无转移生存率（DMFS）分别为 82.4% 和 86.3% ，DFS 分别为 77.0% 和 82.0% ，OS 分别为 81.8% 和 82.8% 。
EORTC 22922 试验：入组 4004 例乳腺癌保乳术后患者，分为「WBI / 胸壁放疗（chest wall irradiation，CWI）+ IMC + SCN 」组和仅「WBI/CWI」组，随访 10 年。结果表明，DFS 分别为 72% 和 69%，DMFS 分别为 78% 和 75%，OS 分别为 82.3% 和 80.7%，死亡率分别为 12.5% 和 14.4%。
以上 2 个临床试验均表明，早期乳腺癌患者进行 RNI 是有益的，但均具有局限性，未提及 IMC-RT 与 SCN-RT 的疗效差异。
法国 IMC-RT 试验：入组 1334 例早期乳腺癌术后患者，随机分为 2 组，其中一组接受 CWI+SCN+IMC, 另一组仅接受 CWI+SCN，随访 10 年。2013 年，研究结果表明，OS 分别为 62.6% 和 59.3%，无显著差异。
因此研究者认为，仍无疾病控制和生存方面的充分数据证实个体化 RT 靶区（IMC 对比 SC 对比 axilla）的疗效。
（2）锁骨上淋巴结（SCN）放疗
Yu, J.I 等于 2010 年在 INT J RADIAT ONCOL 上发表研究称，锁骨淋巴结具有较高的复发或转移率，因此建议 pN1 期患者进行 SCN 放疗。
将上述试验的结果汇总为临床建议，如下表：
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编辑：汪小鱼 | 图片来源：Shutterstock