【封面】怀孕5个月遭遇乳癌，是保胎还是治病？

遭遇妊娠期乳腺癌，

该选择生育还是治疗？

保胎儿和治疗癌症是否不可兼得？

“妈妈患者”小戴在广东省中医院大学城医院乳腺科就诊、治疗的经历，或许能给这类患者带来更多启示和希望。

“陈主任，我放疗结束了，这段时间谢谢你们了！”——广东省中医院乳腺科陈前军主任从医多年，对这位病人印象尤其深刻。

虽然对这个病人的治疗已经过去了快一年，连初次见面的场景陈主任都还记得清清楚楚——去年夏天，两位满面愁云的年轻人来到诊室，妻子穿着孕妇服，腹部已经非常明显。

详细沟通后，陈主任了解到这位病人小戴怀了二胎，大儿子刚刚一岁两个月，就医前仍在哺乳，乳房上的变化没有引起她和家人的重视，直到肿块已经发展到很大很硬（6cm）。

夫妻俩在此前已经辗转了几家医院，得到的答复多是要尽快终止妊娠，实施乳腺肿瘤切除手术、进行化疗等等的治疗建议。

但怀胎五月，对腹内的胎儿已经很难割舍，他们抱着最后一线希望来到广东省最早成立乳腺专科的省中医院乳腺科，找到了陈前军主任。

的确，妊娠期遭遇乳腺癌，令病人和医生都感到两难——到底有没有一种治疗可能，既能保全她再次为人母的权利，又能治疗疾病，陪伴两个孩子成长？

小科普

妊娠期乳腺癌，是指在妊娠期或产后1年内，或哺乳期间发生的乳腺癌。妊娠期乳腺癌在乳腺癌中较为罕见，其发病率约为15-35例/100,000。

但随着国内目前乳腺癌发病率的升高，职业女性不断推迟生育年龄，再加上国家放开二孩政策，妊娠期乳腺癌发病率已呈现增高趋势，据不完全统计，我国目前40岁以下的年轻乳腺癌患者中约有10%处于妊娠期。

妊娠期、哺乳期乳房生理性增大，使得妊娠期乳腺癌的发病相比其他乳腺癌更具隐蔽性，患者和家属经常错把肿块当作“积乳”而延误就诊。

即便前往医院就诊,被误诊为乳腺炎性肿块或良性肿瘤也不在少数，因而大部分妊娠期乳腺癌患者往往确诊后就已经处于中晚期。

而就算诊断出是乳腺恶性肿瘤，患者也往往护子心切，从心理上拒绝一切有可能影响胎儿发育的治疗。

媒体也经常会有这样的报道：妊娠期乳腺癌患者坚持在宝宝出生后才接受治疗，但彼时病情发展已失去控制，孩子出生后不久母亲便撒手人寰。

所以，当小戴夫妻俩来到省中医乳腺科问诊，陈前军主任就已经决定接受这个“挑战”，尽最大努力实现病人治病的同时安稳保胎，帮她实现陪伴孩子幸福成长的心愿。

妊娠期乳腺癌可以保胎！

为小戴做过全面检查后，发现病人除肿瘤大之外，腋窝淋巴结固定融合，锁骨下淋巴结也肿大，临床分期cT3N3M0，为局部晚期乳腺癌，但依据专业判断，只要不存在远处转移，在控制病人肿瘤发展的同时设法保护腹中胎儿发育，就存在母子平安的机会。

经过与病人和家属的全面沟通，陈主任果断收治病人，当天即安排住院省中医院乳腺科大学城病区，在这个花园式的医院，优美的环境能更好地缓解这位“妈妈患者”双倍的焦虑心情。

集合团队力量，制定周密计划

入院后针对小戴的特殊情况，陈主任的科室联合其他团队马上成立了乳腺科陈前军主任、许锐主任、戴燕医生、林晓洁医生、放射科万芸主任、吴加花护士长组成的小型多学科团队（MDT）。

乳腺癌是一种偏爱肺转移、肝转移与骨转移的恶性肿瘤。对于这样一位局部晚期乳腺癌患者，是否已经发生了远处转移？

“如何准确评估病情，又能保护胎儿，

这是面临的第一个难题”

放射科万芸主任分析，该患者妊娠已经5个月，超过16孕周，大多数研究共识认为可能导致这时候的胎儿辐射影响的辐射阈值0.50-0.70Gy(50-70拉德)。也就是说如果孕妇接受一种检查，胎儿接受的辐射剂量低于这一数值是安全的。

而胸部X线检查评估是否存在肺部转移对胎儿的辐射剂量为0.06毫拉德，远远低于上述阈值，是安全的。CT因为多层面扫描可产生很大的累积辐射剂量，在孕期尽量避免。核磁共振因为造影剂在胎儿中的半衰期可能较长且缺乏安全性的信息，；CT会累积辐射剂量，所以在妊娠期间应避免使用尽量避免。

综合上述意见，团队制定了由戴燕医生进行乳房肿块、腋窝淋巴结穿刺，待结果证实是乳腺癌后，由万芸医生指导该患者的影像评估，即进行胸部X线检查+腹部屏蔽、肝脏超声检查，全脊柱MR（无增强）检查。

评估有序进行，几天后检查结果陆续回复，小戴的左乳肿物穿刺活检病理提示乳腺浸润性癌，是雌激素受体阳性、孕激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌，也就属于luminal-B型，腋窝淋巴结可见癌转移。

可喜的是通过检查，患者未发现肺、骨、肝等远处转移，胎儿评估一切正常，团队所有人看到没有远处转移的结果都很开心。对于这样一个局部晚期乳腺癌，手术显然不是一个很好的选择。

“用什么方法控制住肿瘤不要发展？”

这是团队面临的第二个难题

针对这一难题，陈主任召集了团队成员讨论下一步的治疗方案。

手术对于这一患者不合适，能否用放疗？答案显然是否定的，对于妊娠期乳腺癌，放疗是绝对禁忌。

手术与放疗已被排除，那么只剩下用系统治疗方法了。患者肿瘤是雌激素受体阳性、孕激素受体阳性、HER2阴性，可用的系统肿瘤方法只有内分泌治疗与化疗。选择内分泌治疗还是化疗呢？

内分泌治疗的常用药物有他莫昔芬，已被证明可导致阴道出血、自然流产、先天畸形和胎儿死亡，潜在增加女性后代发生妇科癌症的几率，所以不能用。

而另一类药物芳香酶抑制剂（AIs)，不能单独用于绝经前女性，如果要用需要加上LHRH激动剂，而后者在妊娠期均禁用(FDA分类X)。所以治疗组果断放弃了内分泌治疗来控制该患者肿瘤的想法，研究化疗的可行性。

查阅大量资料，团队得到的结论是：

1）用化疗控制肿瘤是可行的、安全的；

2）并非所有乳腺癌化疗药物都可行；

3）以蒽环类药物为主的化疗方案研究数据较多，先天性畸形发生率较低，提示是安全的；

4）以蒽环类药物为主的化疗方案会出现小概率的子宫内生长受限、早产、低出生体重等不良反应。

之后，陈主任和团队邀请了产科与药学部的专家进行会诊，反复论证了药物选择、给药剂量与给药周期。最终确定了诊疗计划：

第一步，先用蒽环类药物进行4周期蒽环类方案新辅助化疗(EC--“表柔比星＋环磷酰胺”方案，约63-84天左右)，此时胎儿发育已经九个月左右，心肺已经成熟；

第二步，在妊娠第9个月择期进行剖腹产；

第三步，产后予以序贯紫杉类进行新辅助化疗方案；

第四步，紫杉化疗结束后予以乳腺肿瘤手术；

第五步，术后序贯放疗；

第六步，进行辅助内分泌。

治疗组还在产科与药学部的专家的指导下，为小戴制订了详细的化疗期间出现消化道反应、骨髓抑制等常见化疗副反应的防治计划。

放心！我们来想办法

与“癌”斗争的作战计划已经制订，但患者与主治医生一次不经意的对话使治疗团队再一次面对又一个难题。

有一次治疗组长戴燕医生查房，小戴有点不好意思地问：“医生，化疗期间，我能不能回去上班啊？”戴燕医生很惊讶，心想病成这个样子还要想着出去打工赚钱？

后来了解到患者夫妻两人都是湖南来广东东莞的打工一族，家里经济条件非常不好，上有年迈父母，下有幼子，只靠夫妻两人在打工挣钱维持。面对化疗、有分娩、乳癌手术、放化疗等费用，家里实在无力承担。自己想在化疗期间回去工作，赚钱来减轻经济负担，保住腹中的胎儿。

陈主任知道情况后，马上意识到情况的严重性——这么多年的从医经验告诉他，一个医疗计划制定的再完美，如果没有经济支持，对于患者来说，治疗的机会仍然等于零！陈主任当即决定捐助2000元，加上患者手头的钱先完成第一次化疗再说。

当天下午，治疗团队的同事热心召集大学城乳腺科病区的医护人员进行募捐，这已经不是这家医院为病人第一次募捐了，大家得知消息后都热情地伸出援助之手。

为了更好地让病人安心完成全部治疗，大学城乳腺科病区的年轻医生提出，为什么不试试互联网“众筹平台”呢？于是，主管医生协助小戴的爱人发起了互联网“众筹”，在大学城乳腺科病区医护人员以及患者及其爱人的同学、朋友以及各界热心人士的帮助下，短短1周时间就筹到了治疗所需的费用！

有了前期精心制定的治疗方案，后面的治疗很顺利。在小戴进行化疗期间，虽然参考妊娠哺乳期用药指南使用“止吐药”、“升白药”等辅助用药对胎儿是安全的，但为了尽量减少西药的潜在影响，团队发挥中医特色，运用中药辨证治疗，患者未出现严重的副反应，胎儿也发育稳定。

小戴非常顺利地完成了3周期的EC方案化疗，根据产科专家的评估意见，患者分娩条件成熟，可安排提前分娩。

宝宝出生了！ 手术很成功！

2016年10月，小戴生下了一名健康的男宝宝！新生命的平安降生不仅给患者带来了喜悦和信心，也让省中医乳腺科大学城病区整个团队倍感欣慰！

小宝宝出生后，小戴的肿瘤缩小的更为迅速，也使得之后的治疗过程更加顺利，病人积极配合完成了足程的EC-T方案的新辅助化疗，并于2017年2月完成了乳腺癌手术，治疗团队为患者实施了背阔肌带蒂肌皮瓣转移乳房再造术，术后实施了放疗。

每次到医院进行治疗，小戴也会和“亲如一家”的医生护士说起家中两名宝宝，脸上总是洋溢着幸福的笑容。

陈前军主任及其团队的专业医术和“任何时刻不轻言放弃的”责任感令小戴一家感佩不已。收获满满正能量的戴女士安心接受治疗，终于迎来了健康宝宝，而她曾经默默流泪日思夜想的“陪着孩子长大”也不再只是一个愿望。陈主任及其乳腺外科团队对于戴女士的治疗效果也充满信心，毕竟对他们来讲，没有什么比看到自己亲手救治的病患摆脱病魔折磨后，又能重新拥有正常人的幸福人生更美好的事情了。

在此，我们也把陈前军主任和团队对于小戴的全力救治和鼓励分享给更多的患者——任何时候都不要放弃，调整心态，积极配合医生的专业治疗，或许幸福人生已经在前方向你招手了！

来源：乳腺癌互助圈

（注：本文所用患者真实姓名及图片，已经征得戴女士本人及家属知情同意）