胃癌：促进幽门螺杆菌根除治疗的证据 | 消化客
幽门螺杆菌是非贲门胃癌的重要原因，也是世界上最普遍的致癌感染因子。 在过去的四十年中，全世界胃癌发生的年龄标准化率已经下降，很可能是由于幽门螺杆菌感染的流行率下降导致。一些开放标签试验和相应的荟萃分析认为幽门螺杆菌根除治疗对胃癌有预防作用，并且目前有两项新的研究证实了根除幽门螺杆菌在减少胃癌方面的积极作用。
Choi等人在一项包含470名接受过内镜切除的早期胃癌或癌前病变的高危患者的前瞻性、双盲、安慰剂对照的随机试验中，通过基于克拉霉素的幽门螺杆菌三联根除治疗测试了这一胃癌预防概念。在5.9年的中位随访期间，安慰剂组胃癌发生率高于根除治疗组（13.4％vs7.2％; HR 0.50; 95％CI 0.26-0.94）。值得注意的是，治疗组的根除成功率为80.4％。比较根除组和对照组，胃的发病率在根除组进一步降低（14.0％vs 5.4％; HR 0.32; 95％CI 0.15-0.66），尽管两组患者的基线特征不匹配。该试验的一个潜在的不可避免的偏倚是无法以盲法进行内镜评估，因为内镜医师可以高度自信地根据内镜检查结果确定根除是否成功。放大内镜检查发现有连续的幽门螺杆菌感染的宏观表现（即胃液的非透明性，胃底粘膜的弥漫性或斑点状发红或扩大的褶皱）将促使内镜医师在内窥镜检查期间更仔细的观察。由于不提供根除治疗已不再符合道德规范，因此该试验可能是根除和非根除组之间的最后一次比较。
“需要考虑根除幽门螺杆菌后的胃癌筛查策略“
评估在50岁或以下的个体中根除幽门螺杆菌预防胃癌的疗效可>90％。然而，幽门螺杆菌根除在老年人群中的疗效是有争议的，因为该组大多数人都已经患有癌前病变，如严重的胃粘膜萎缩和肠上皮化生（图1）。近来，Leung等使用香港医院管理局及香港癌症登记处的综合电子健康数据库进行一项大规模回顾性队列研究（n = 73,237名接受幽门螺杆菌根除治疗的个体），报道根除治疗（基于克拉霉素的三联疗法）对60岁或以上的个体是有益的。在60岁以上的人群中，与同一地区没有根除治疗的一般人群相比，标准化发病率（SIR）为0.82（95％CI 0.69-0.97）。无法评估60岁以下个体的预防效果，因为该组在随访期间（中位数为7.6年）未达到胃癌发展的常见年龄（香港约70岁）。
▲图1 胃癌和幽门螺杆菌治疗的不可逆点。组织学观察表明没有肠上皮化生的萎缩性胃炎在根除幽门螺杆菌治疗后是可逆的。 两项新研究表明，根除治疗对胃部肠上皮化生的个体有积极作用。
虽然区域大型数据集产生了各种重要的观测结果，但每个队列的定义都需要仔细研究。首先，根据基于克拉霉素的三重根除治疗的处方历史来定义治疗成功组。未评估通过尿素呼气试验或粪便抗原试验确定的幽门螺杆菌根除治疗及治疗成功或失败的患者的依从性。此外，在过去的二十年中，中国对克拉霉素的耐药率从20％显着增加至50％。因此，尽管排除了接受反复根除治疗的个体，但根除成功未被证实的“根除失败”患者可能已被纳入治疗成功组。其次，用作对照组的一般人群包括幽门螺杆菌感染和非感染个体。理想情况下，比较组应包括Hp感染的个体，以阐明幽门螺杆菌根除治疗的预防效果。然而，作者无法使用数据库中的信息来定义感染幽门螺杆菌的组。 一般人群中胃癌的发病率很大程度上取决于幽门螺杆菌在当地的感染率（在香港预计发生率为56％）。本研究中提供的统计显着性数据不能推广到其他地区或国家。此外，Leung等没有阐明接受根除治疗的幽门螺杆菌感染患者与一般人群之间基线特征的差异，尽管理想情况下基线因素应该被匹配或调整。我们不能否认接受根除治疗的人可能吸烟和饮酒的发生率更低以及收入更高，这些可能会减少胃癌发生的风险。此外，Leung等人对根除成功组和对照组的年龄和性别进行了匹配，但未匹配其他可能会扩大两组之间胃癌发病率差异的特征。因此，使用匹配对照的进一步观察性研究对于验证目前的结果是必不可少的。
在此之前，我们对东亚（日本，韩国，中国，印度尼西亚和菲律宾）胃肠医生就老年人幽门螺杆菌根除治疗的态度进行了问卷调查。调查结果显示，大多数参与医生认为61-70岁的患者应接受与60岁以下患者相同程度的根除治疗，而71岁或71岁以上患者的根除治疗在五个参与国的动机则大不相同。在当今迅速老龄化的社会中，需要解决70岁、80岁或以上的幽门螺旋杆菌感染患者的管理问题。最后，需要考虑根除幽门螺杆菌之后的胃癌筛查策略。这两项新研究清楚地表明，一小部分患者根除治疗后发展出胃癌。目前，即使在日本和韩国等高风险国家，根除幽门螺杆菌后，所有患者都要进行内镜监测。我们期望用于风险分层的微创生物标志物（例如根除前的胃蛋白酶原检测）或早期检测（例如通过无细胞核酸）胃癌可以有助于减少不必要的内窥镜检查。
总之，Choi等人进行的安慰剂对照随机试验证实了幽门螺杆菌根除治疗对胃癌的预防作用，即使在接受内镜下早期胃癌切除术的高危患者中也是如此。Leung等人进行的一项大规模观察性研究也支持幽门螺杆菌根除治疗对60岁或以上人群的预防作用。这两项研究肯定了根除癌前病变患者的疗效。需要进一步研究根除老年患者人群的效果以及根除后的随访策略。
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不 一 样 的 消 化 科
翻译 / 杨佳佳
编辑 / 叶峰
申明 / 本文系消化客编译整理，水平有限，仅供临床、科研人士学习分享交流，内容以英文原版为准,版权归原作者所有。点击阅读原文，查看更多消化资讯。