【航海消化】幽门螺杆菌：看最新国内专家怎么说！
作者介绍
朱海杭
《中国临床营养网》专家顾问
江苏省苏北人民医院大内科主任、消化内科主任
从医近40年，临床经验丰富，期望从医生视角致力于为朋友和病友提供更多消化系统疾病诊断、治疗和预防保健的科普知识。
幽门螺杆菌：看最新国内专家怎么说！
文章来源：航海消化
已授权《中国临床营养网》转载
2017年5月19日在南昌正式发布了《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》这是至今国内最新最具权威诊治幽门螺杆菌的专家达成的一致共识，阅读此文，让你了解国内诊治幽门螺杆菌现状。
幽门螺杆菌是致病菌，会导致多种疾病
专家一致认为生长在胃窦部黏膜内的幽门螺杆菌，符合鉴定传染病病原的Koch法则，是一种传染病菌，可在人与人之间传播，现已明确与下列多种疾病的发病有关。
（1）非萎缩胃炎，萎缩性胃炎，淋巴细胞性胃炎等；
（2）胃溃疡，十二指肠球部溃疡；
（3）胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；
（4）胃少见病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等；
（5）胃外疾病：缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏症等。
所有人都要检查和治疗幽门螺杆菌检查吗？
既然幽门螺杆菌是传染的致病菌，似乎所有感染者都应该进行检查和治疗。我国近半数以上人群感染幽门螺杆菌，感染人口基数庞大；各地医疗医疗条件参差不齐，治疗需要巨额的资金；治疗获益在不同个体间存在差异，并非人人有效；随着细菌耐药率上升，根除已很不容易。
专家一致认为现阶段在我国主动去对所有人进行幽门螺杆菌筛查和治疗并不现实，仍需要有适合国情的筛查指征，采取“治疗所有幽门螺杆菌阳性者”的被动策略，不管是否有根除指征，如无抗衡因素，对查幽门螺杆菌阳性者进行根除治疗。
哪些情况时需要幽门螺杆菌筛查和治疗？
专家认为对有下列临床特征的人群进行筛查，对阳性者进行根除治疗并能从中获益。
（1）胃痛胀等消化不良症状，对症治疗无效；
（2）糜烂、出血、萎缩性胃炎、异型增生、肠化；
（3）胃十二指肠溃疡，无论有否症状或并发症；
（4）胃癌家族史、或胃癌切除手术后；
（5）长期服用质子泵抑制剂、非甾体类抗炎止痛药、低剂量阿司匹林等；
（6）胃MALT淋巴瘤、淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病等；
（7）缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等。
目前常用诊断幽门螺杆菌方法选哪个好？
胃镜检查
胃镜检查并不能直接看到幽门螺杆菌，需在胃镜下钳取1-2胃窦黏膜组织置入含尿素试液中，数分钟后如变为红色，证明有幽门螺杆菌，这种方法称快速尿素酶试验。
专家认为胃镜检查时应常规进行幽门螺杆菌检查，除非不能活检。也可将活检胃黏膜送病理科切片检查，通过染色在显微镜下直接观察到有否幽门螺杆菌。
专家一致认为我国是胃癌高发区，尤其对35岁以上的人群为了不遗漏胃肿瘤诊断，首选胃镜确定胃的病因和幽门螺杆菌。与国外相比，我国胃镜检查收费低、普及率较高，胃镜检查是可行的。确定治疗效果，根据病员意愿不一定用胃镜复查，但胃溃疡、异型增生等病变的复查应用胃镜方法。
呼气检查：
常用C13或C14尿素呼气试验检查幽门螺杆菌，优点是无胃镜痛苦，缺点是不能明确胃病的病因。由于简单方便、无痛苦，专家推荐用于治疗后判断幽门螺杆菌是否被根除。有条件的医院，还可通过化验大便中幽门螺杆菌（单克隆粪便抗原试验）也可作为疗效判断的替代方法。
血液检查：
血液检查的是幽门螺杆菌的血清抗体，只能说有过细菌感染，不能说现在是否有幽门螺杆菌，不常规用于判断是否需要根除治疗和疗效评估。在某些特定情况如消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩和抗幽门螺杆菌药物治疗后，胃镜或呼气试验查可能会出现假阴性，采用血清抗体可视为现症感染进行治疗和疗效判断。
常用检查方法比较
快速
尿素酶试验
C13或C14
尿素呼气试验
血清幽门
螺杆菌抗体
检查方法
胃镜活检
服药呼气
抽血化验
介入检查
介入性
非介入
非介入
痛苦性
有
无
无
结果敏感性
>98%
>98%
85-92%
结果特异性
>99%
>98%
79-93%
确定现症感染
能
能
不能
确定胃病病因
能
不能
不能
疾病影响:
胃MALT相关
淋巴瘤
萎缩性胃炎
细菌分布影响
假阴性
细菌范围影响
假阴性
不受影响
半年内未用
药治疗视为
现症感染
尿素酶活性影响
上消化道出血
质子泵抑制剂、
抗生素、铋剂
某些中药
酶活性受影响
假阴性
酶活性受影响
假阴性
不受影响
可用于疗效
评估
不适合人群
不愿胃镜
不能胃镜
不能活检
消化道梗阻者
C14不用于孕妇
幼儿
无禁忌
健康体检时要不要检查和治疗?
一般健康体检常常检查幽门螺杆菌抗体，一般不能根据抗体阳性给予治疗。对有糜烂、出血、萎缩胃炎、胃十二指肠溃疡、增生息肉、胃肿瘤家族史,或需要长期应用抑酸剂、阿期匹林等药物治疗时病员，体检时应该要做胃镜检查尿素酶试验或C13、C14尿素呼气试验，如查出幽门螺杆菌阳性需要进行治疗。对如无任何症状或上述病史体检病员，可根据个人意愿选择检查或不检查，如查出阳性也是根据个人意愿选择治疗或不治疗。
小儿、老人和孕产妇要不要检查和治疗?
专家一致认为无症状、14岁以下少年儿童不推荐进行检查和治疗，但少年儿童如反复有胃部不适消化不良症状、胃镜查出胃和十二指肠溃疡时，如幽门螺杆菌阳性需要治疗。对70岁以上老年即使查出细菌并有治疗指征，应考虑药物副作用、权衡弊利再决定治疗。同样，怀孕和哺乳期间一般不查幽门螺杆菌，即使查出细菌有治疗指征，多种药物在此期间禁用也暂不予以治疗。
浅表性胃炎要不要检查和治疗?
生活中，慢性胃炎很常见。反复胃部不适症状、胃镜检查胃黏膜无异常，医生习惯会作出“浅表性胃炎、非萎缩性胃炎”诊断。专家一致认为只要胃有幽门螺杆菌存在，几乎都存在慢性活动性胃炎（幽门螺杆菌胃炎），细菌可增加或减少胃酸分泌、胃黏膜炎症，并在浅表性胃炎的基础上发生糜烂、溃疡、萎缩、增生、出血等。
约5-10%病员会出现胃部不适症状，专家推荐对有症状“浅表性胃炎”应进行根除治疗，部分病员胃不适症状可获得长期缓解，部份胃酸分泌可恢复正常、胃黏膜炎症改善。治疗后如症状无好转或短暂好转又复发，病程3-6月以上，如无其他病因发现，可诊断为功能性消化不良。对无症状的浅表性胃炎，如幽门螺杆菌阳性可根据个人意愿和条件选择治疗。
胃十二指肠溃疡要不要检查和治疗?
幽门螺杆菌感染后约有5-20%会发展成胃十二指肠溃疡；其中90%以上十二指肠溃疡、80-90%胃溃疡，无论溃疡是否活动、是否有症状和并发症，专家强烈推荐应该检测和定期复查，一旦阳性应进行根除治疗，治疗可促进溃疡愈合、降低复发率和减少并发症，并可完全治愈溃疡。
某些长期用药时幽门螺杆菌的检查和治疗
质子泵抑制剂：因胃食管反流病等酸相关疾病需要长期服用奥咪拉唑等药物治疗，专家推荐治疗前后应进行细菌检查，如发现阳性应根除细菌治疗。长期使用奥咪拉唑等药后胃酸被抑制，幽门螺杆菌会从胃窦向胃体移位生长导致胃体黏膜萎缩，可能会加大胃肿瘤发生风险，及时消除幽门螺杆菌，可避免细菌异位生长。
非甾体抗炎药：因关节痛等疾病需要长期服用布洛芬等止痛药、预防心脑血管栓塞需要长期服用低剂量阿司匹林等药物，如同时幽门螺杆菌感染，发生胃十二指肠溃疡并发出血、穿孔的风险会增加，专家认为事先进行筛查幽门螺杆菌，对阳性者进行根除治疗，可避免药物对胃黏膜的损伤。
萎缩性胃炎要不要检查和治疗?
如果幽门螺杆菌胃炎未给予治疗，部分可转化为萎缩性胃炎。长期的萎缩性胃炎，萎缩范围可逐渐扩大，可能会出现肠上皮化生或异型增生，及时治疗幽门螺杆菌可阻止或延缓或部分逆转萎缩，胃酸可恢复正常，但难以逆转肠化。有萎缩性胃炎、肠化和异型增生时，定期胃镜检查和幽门螺杆菌检查，联合测定胃蛋白酶I和II、胃泌素变化了解萎缩和范围和程度，如三项血指标均降低说明萎缩范围已扩大至全胃，发生胃癌的风险增加。
根除幽门螺杆菌能够降低胃癌发生风险吗？
专家一致认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌最重要可控的危险因素，90%的非贲门部胃癌与幽门螺杆菌有关。尽管仅有1%会发生胃癌，但我国人口基数很大，又是胃癌高发区，对有胃癌家族史人群，早期定期筛查和根除治疗非常有价值，成本-效益比高。胃肿瘤高发区胃萎缩、肠化生发生年龄低，30岁前已有近50%萎缩，在发生前根除治疗更能有效地降低风险，根除后每年约5%再感染，10年会有70%以上的人再感染，定期复查和治疗很重要。早期胃癌内镜手术切除后、胃癌术后也要定期检查和治疗预防复发。
某些少见疾病幽门螺杆菌的检查和治疗
强烈推荐根除幽门螺杆菌是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的一线治疗，80%能达到缓解，缓解后应密切随访，治疗无效或进展需要配合化疗或放疗。幽门螺杆菌相关性淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等也需要治疗。幽门螺杆菌与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病正相关，考虑病因时应检测，阳性者根除治疗会有一定的帮助。
目前常用于幽门螺杆菌治疗的药物有哪些？
专家一致推下列药物用于治疗幽门螺杆菌，如下表。
药 名
用法用量
备 注
质
子
泵
抑
酸
剂
艾司奥美拉唑
20mg, 2次/日餐前
抑制胃酸分泌
抗生素增敏
糜烂溃疡愈合
雷贝拉唑
10-20mg,2次/日餐前
奥美拉唑
20mg,2次/日餐前
兰索拉唑
30mg,2次/日餐前
潘托拉唑
40mg,2次/日餐前
艾普拉唑
5mg,2次/日餐前
铋
剂
枸橼酸铋钾
220mg,2次/日餐前
抗生素增敏
根除率提高
胶体果胶铋
200mg,2次/日餐前
抗
生
素
阿莫西林
1.0克,2次/日餐后
耐药率0-5%
青霉素过敏不用
克拉霉素
0.5克，2次/日餐后
耐药率20-50%
甲硝唑
0.4克，3次/日餐后
耐药率40-70%
左氧氟沙星
0.2克，2次/日餐后
耐药率20-50%
初次治疗不用
呋喃唑酮
0.1克，2次/日餐后
耐药率0-5%
购药较困难
四环素
0.5克，3次/日餐后
耐药率0-5%
购药较困难
初次治疗幽门螺杆菌用什么方案最好？
专家认为初次治疗至关重要，尽量选用高效稳定、耐药率低的抗生菌，根据近年临床经验和研究结果，目前一致推荐含铋剂的四联方案用于初次经验治疗幽门螺杆菌，联合任一种质子泵抑制剂能抑制胃酸增加抗生素稳定性、任一种铋剂能提高抗生素疗效30-40%，加用两种抗生素，推荐七种抗生素组合方案，各种组合除左氧氟沙星外，均可用于一线治疗，疗程均为10-14天，幽门螺杆菌有效根除率均90%以上。考虑到目前在我国幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑的耐药性已较高，本次专家不推荐质子泵抑制剂+克拉霉素+甲硝唑老三联、质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑非铋剂四联方案用于初治方案。
抗生素1
抗生素2
备注
1
阿莫西林
克拉霉素
一线或二线
2
阿莫西林
呋喃唑酮
一线或二线
3
阿莫西林
甲硝唑
一线或二线
4
阿莫西林
四环素
一线或二线
5
阿莫西林
左氧氟沙星
一线不用，用于二线治疗
6
四环素
甲硝唑
一线或二线或青霉素过敏
7
四环素
呋喃唑酮
一线或二线或青霉素过敏
治疗后如何确定幽门螺杆菌是否根除?
治疗后常规进行检查，如幽门螺杆菌消失可确定为根除。由于尿素酶敏感性受药物影响较大，除血清学和分子生物学检测外，幽门螺杆菌复测前必须停用质子泵抑酸剂至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周，进行幽门螺杆菌复查间隔4-6周才准确。推荐评估疗效首选方法是C13和C14尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选，根据病员意愿也可选择胃镜复查快速尿素酶试验。
幽门螺杆菌未能根除的如何补救治疗？
4-6周后复查幽门螺杆菌仍然阳性，即初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗，补救方案原则上不重复原方案，选用以前未用过的药物和方案，方案的选择需根据抗生素耐药性、个人用药用、药物疗效、药物费用、不良反应和可获得性考虑。含有克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的补救方案，无耐药根除率可达95%，但如已形成耐药者根除率会降至50%以下，故补救治疗选择这些抗生素时，最好做组织培养药物敏感试验、分子生物学方法检测来选择药物，但药敏试验需要条件、检查费用高、准确性等问题限制了临床的应用。同样补救治疗后应重复上述检查评估疗效或再行治疗。
除上述药物治疗外还有其它治疗方法吗？
疫苗：专家认为应用幽门螺杆菌疫苗将是预防感染的最佳措施，但疫苗的研发并不容易，直至目前才初见曙光。
益生菌：以菌制菌是一个很好的策略，临床研究对幽门螺杆菌抑菌作用尚不能肯定，但对幽门螺杆菌治疗引起的胃肠道菌群失调有一定的治疗作用。
中药：近期有研究发现某些中成药方能抑制幽门螺杆菌生长，联合应用可提高疗效，尚未受到专家的一致推荐。
检查幽门螺杆菌阳性可以不治疗吗？
检查发现幽门螺杆菌阳性，现在部份临床医生和病员仍然对根除治疗有所顾虑，这是由于幽门螺杆菌导致炎症、溃疡和肿瘤发生往往多因素的，并非是唯一因素；抗生素对老年人、幼年儿童和体质较差者的胃肠道微生态存在影响；治疗后可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘、炎症性肠病等疾病发生的风险。
目前国内外专家一致推荐应治疗所有检查幽门螺杆菌阳性者，如有前述疾病和病史的病员更应该进行根除治疗。根除幽门螺杆菌增加的风险，应该小于不根除幽门螺杆菌增加胃癌发生风险，所谓“两害相权取其轻”，因此专家认为不需要有顾忌，除非有抗衡因素如小儿老人孕妇特殊人群、药物获得困难、药物副反应大、药物过敏体质、多次治疗失败等。
参考文献：中华消化杂志2017年6月第37卷第6期《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
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