廖美琳教授：晚期NSCLC治疗的渤澥桑田变

导读

随着2018 ASCO国际医学会议落下帷幕，我们对晚期NSCLC治疗进展有了更深入的理解，同时也对未来的癌症治疗充满了希望。医脉通有幸采访到上海市胸科医院前肺内科主任，上海市肺部肿瘤临床医学中心首席专家廖美琳教授。廖教授娓娓阐述了晚期NSCLC治疗在过去近50年的发展革新，并就本次ASCO会议上公布的晚期NSCLC治疗相关研究进展发表了自己的观点。

跨越传统 肺癌治疗取得质的飞越

肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌，其中大多数为腺癌。在中国，肺癌发病率和死亡率分列男性肿瘤首位，女性肿瘤发病率第二位和死亡率第一位。

20世纪70年代，治疗肺癌的化疗药物少，主要是环磷酰胺加五氟脲酰胺，但这两个药物的疗效有限，而且毒性明显。

20世纪80年代左右出现了对肺癌治疗疗效较好的铂类化疗药物，但这类药物致吐，因而降低生活质量，而且还会引起脱发和白细胞降低。因而，当能有效降低铂类化疗药物毒性的药物在90年代问世后，这些药物推动了化疗在肺癌治疗中的发展。

在20世纪90年代，多学科治疗取缔了单学科“孤军奋战”，成为肺癌治疗的主流模式。三代化疗药物的出现进一步提高了肺癌患者的治疗疗效， 使得40%左右的患者获得缓解，部分患者保持疾病稳定，开启了患者疾病稳定期。

21世纪，靶向治疗的出现显著延长了患者的生存，其作用机制不同于化疗，尤其对EGFR基因突变的肺癌患者治疗疗效显著。美国约15%的肺癌患者有EGFR基因突变阳性，而中国52%左右的晚期肺腺癌患者有EGFR基因突变阳性，因此靶向治疗可使我国的不少肺癌患者显著获益。然而，靶向药物对于EGFR等基因突变阴性和鳞状非小细胞肺癌的治疗效果不佳。

近几年，肿瘤免疫治疗出现为患者和临床医生带来了新的希望。免疫治疗的主要机制为重新激活免疫系统对抗癌细胞。未来免疫治疗的发展前途虽然光明，但也很是复杂，今后的道路虽是直的，仍有待加速。

ASCO 2018肺癌治疗研究精彩专访

医脉通：ASCO上公布的KEYNITE-042研究显示，pembrolizumab一线治疗PD-L1 >1%的非小细胞肺癌明显改善OS。您觉得这项研究的最大临床意义是什么？

廖美琳教授：我国每年新发肺癌患者数约为70万，其中约85%属于NSCLC，在这些人群中，肺腺癌发生率较高；在中国肺腺癌病人中有52%左右的患者有EGFR/ALK驱动基因突变。通过小分子肿瘤靶向药物，部分治疗已经获得显著的无疾病进展生存获益(PFS)，但是无EGFR/ALK驱动基因突变的NSCLC患者只能通过放、化疗控制疾病进展。然而，放、化疗所带来的总生存获益较为有限。

改善患者的总生存时间是晚期肺癌治疗的最终目标。KEYNOTE-042研究是迄今为止首个以OS为主要终点的单药一线治疗NSCLC的PD-1免疫检查点抑制剂的研究，且在PD-L1表达阳性（TPS≥1%）及较高表达（TPS≥50%或≥20%）的局部晚期或转移性NSCLC患者(无论是鳞癌还是非鳞癌）中证明显著生存获益。因此，它的结果为免疫治疗作为晚期NSCLC的一线首选治疗提供了强有力的循证医学证据，晚期NSCLC的一线治疗疗效也将因此"更上一层楼"。

医脉通：由于免疫治疗和TKI等靶向治疗在肺癌的治疗中取得了良好的疗效，有学者提出了“去化疗时代”的口号，您认为“去化疗时代”是否切实可行，离我们还有多远？

廖美琳教授：截至目前，肺癌治疗方案有包括五种：外科手术，放射治疗，化疗，靶向治疗和免疫治疗，研究多种治疗方案的组合非常重要。当前肿瘤免疫治疗的大方向是顺直且光明的。

肺癌治疗未来发展的必然趋势是免疫治疗（不仅限于抗PD-1治疗）的应用范围会不断扩大，但是，化疗在多学科治疗还是有发挥“余热”空间的。比如，抗PD-1免疫治疗可以联合培美曲塞和含铂类化疗，这种联合治疗方案可以增效，并带来比标准化疗或PD-1单抗单药治疗更显著的生存获益。

医脉通：ASCO公布的KEYNOTE-407研究结果显示， pembrolizumab联合化疗一线治疗肺鳞癌，显著延长OS和PFS，前不久AACR公布的KEYNOTE-189研究也证实免疫联合化疗一线治疗非鳞状NSCLC明显获益。对此，您觉得免疫治疗是否会成为晚期NSCLC一线治疗的新标准？

廖美琳教授：整体而言，KEYNOTE-407研究结果对于治疗中、晚期鳞癌NSCLC是一个重大的利好消息，因为目前治疗这部分患者多仅限于化疗方案，但疗效有限，而且一旦失效没有进一步更好的治疗方案。从最初非鳞癌单药化疗发展至现在的鳞癌免疫治疗，该研究的主要意义在于扩大了治疗人群和指征，使更多患者，包括鳞癌患者获益。。

医脉通：对于肺癌，早期预防和筛查也很重要，6月1日ASCO每日新闻中特别推荐了关于美国的肺癌筛查率分析的研究（Abstract 6504）。尽管美国的公共卫生服务比我们先进一些，但筛查率仍非常低（＜3.5%），您觉得这对中国人群有什么借鉴意义吗？

廖美琳教授：2018年国外发布的一篇文献显示，肺癌的主要病因包括吸烟，致癌因子暴露以及基因。美国的研究均是早期肺癌数据。目前国内很多单位都在开展体格检查，不少早期肺癌病人都是在体检中发现的。有肺癌高危因素，如年龄大于45岁的吸烟人群，或与致肺癌因子有接触的人群，应该一年做一次胸部CT检查。

总结：

廖美琳教授认为，本次ASCO公布的数据表明，无论鳞癌或非鳞癌，无论PD-L1表达阳性或阴性，无论PD-L1表达高或低，晚期非小细胞肺癌的一线治疗有望全面“升级”，进入免疫治疗时代。

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