白冲教授：肺小标本取材技术操作规范及注意事项丨CACP 2018
肺癌是发病率率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6%，这一相撞不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节有关。要提高长期存活率，需制订切实可行的肺结节诊治共识，并广泛推广。获得足量、优质的样本，以及进行准确的组织学分类和分子学测定非常必要。
CACP 2018 年会上，海军军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科主任白冲教授就《肺小标本取材技术操作规范及注意事项》进行了报告。
肺结节定义
肺结节是被充气肺组织完全包围，直径不超过3 cm的类圆形病灶。肺小结节包括直径＜8mm的亚厘米结节和＜4 mm的微结节。不伴有肺门淋巴结肿大、肺不张或胸腔积液。
按密度分为实性结节、磨玻璃样结节和混杂性结节（亚实性）。
肺结节患者多长时间进行检查？
2017 Fleischner指南：肺部CT偶发结节的处理
目前，获得足量、优质的样本，以及进行准确的组织学分类和分子学测定非常必要。我们国内制定了《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》。
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关于肺癌支气管镜腔活检的相关问题
问题1：行经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？
➤ 一般3～4次活检诊断阳性率为70％～90％，增加活检次数，诊断阳性率不会再随之增加。
➤ 5次活检，可获得理想的诊断率及更为精确的亚分型诊断及分子学检测结果。
➤ 建议：如果没有ROSE，至少行3～4次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途。
问题2：对于肺部周围型病灶，如何选择合适的活检工具？
➤ 与活检钳活检及支气管刷检相比，X线透视下经支气管针吸活检对恶性肿瘤的诊断具有更好的敏感性。
➤ 多种活检方法联合应用的诊断效能要优于单一的活检方法。
➤ 针吸活检在恶性肿瘤中的诊断效能最高，而活检钳活检在良性病变中的诊断效能最高，两者联合应用可能是最优方案。
问题3：在现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？
➤ 主要包括X线引导、虚拟导航、电磁导航、径向超声及超细支气管镜。
➤ 应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。单一引导设备的诊断率约为70％，联合多种导引设备的诊断率高于单一导引设备。
➤ 临床应用较多的是电磁导航或虚拟导航联合径向超声导引下的腹部活检。
➤ 由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，可用较细或超细支气管镜联合径向超声引导。
➤ 普通光镜结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性。
➤ 仔细研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应肺段各亚支行TBLB也可提高活检成功率。
问题4：经支气管镜活检时，多种采样方法联合的诊断价值更高？
➤ 一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，如刷检、钳检、针吸、冲洗等。
➤ 哪几种联合为好，要根据病变的位置，设备条件及操作者的技术水平决定。
➤ 一般以2～3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险。
问题5：活检钳的类型和尺寸对经支气管活检的诊断效能有无影响？
➤ 无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内肿瘤活检诊断的影响也缺乏相应研究评估。
➤ 活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯。一些学者认为，大活检钳取得的组织标本较大，但是并无研究表明大活检钳可提高诊断效能。
问题6：支气管刷检时，对操作技术和标本处理有无特殊要求？
➤ 细胞刷有带护套和不带护套两种，在诊断效率上无明显区别。
➤ 推荐使用一次性细胞刷，以避免交叉污染和感染的发生。
➤ 对刷检获得的细胞学标本，可直接涂抹到玻璃片上，也可将毛刷置于生理盐水中剧烈摇晃，将细胞洗脱于液体后，进行离心和收集。
问题7：对同一患者进行BAL、经支气管刷检及活检术时，操作顺序如何？
➤ 刷检的局限性在于只能取黏膜表面的细胞标本。
➤ 先使用毛刷取样，可减少血液对细胞学检查造成的影响。
➤ BAL+活检/刷检，顺序有争论。有研究显示，BAL在活检/刷检前或后，均无影响。
①可视病灶：BAL与刷检效能相近，活检联合其中一项即可。
②非可视病灶：活检联合BAL取样。
➤ 可暂将BALF保留，当其他标本的检查结果为阴性时，再送检。但对肺部弥漫浸润性改变的恶性肿瘤，BAL具有较好的诊断价值。
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关于TBNA与EBUS-TBNA
问题1：对每个靶病灶需进行几次针吸活检才能获得足量且满意的样本？
➤ 无ROSE情况下，每个目标病灶至少3次EBUS-TBNA，常规TBNA至少3～4次，诊断率＞90%。
➤ 如果获得足够样本进行分子学检测，建议每个靶病灶进行平均4次活检。
➤ 7次针吸活检时达到诊断平台期，再增加针吸活检次数，对提高诊断率无帮助。
问题2：如何选择合适的穿刺或活检工具？
➤ 21G或22G穿刺适用于获取细胞学标本，样本的获取数量和质量，以及肺癌的诊断率均无差异。
➤ 18G或19G穿刺针一般用于常规TBNA，可获得较大的核心组织样本，能提高诊断的准确率。
➤ 不推荐常规使用EBUS引导下的钳夹活检；但对一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用该活检技术。
问题3：关于施行TBNA或EBUS-TBNA时是否一定需要进行负压抽吸？
➤ 在EBUS-TBNA时是否给予负压抽吸，对诊断率、获取样本数量和质量均为明显影响，可由术者根据操作经验自行决定。
➤ 理论上，负压抽吸可获取更多的样本量。但如在行TBNA时，抽吸出的样本呈血性，那么在同一位置的活检应不再采用负压抽吸，如超声图像提示病灶内血管显影，建议活检时不要加负压或仅使用低负压抽吸。
问题4：推荐对患者采取何种镇静或麻醉方式?
➤ 镇静包括轻度镇静、中度镇静（即清醒镇静）、深度镇静和全身麻醉。
全身麻醉或清醒镇静对EBUS-TBNA诊断的敏感性、特异性、操作时间及患者耐受性等方面均无差异，但清醒镇静的患者发生轻度操作相关并发症的几率较高。
清醒镇静和深度镇静相比，对操作的各方面也无明显影响。因此建议根据患者实际情况、意愿，以及所在医院条件选择适合的方式。
问题5：获取样本是否需要特殊的处理或染色？
➤ TBNA样本包括细胞涂片、制作细胞团块、核心组织。
①细胞学涂片可用于病理学诊断。可将ROSE的稀薄啊涂片脱色后，用于进一步的细胞学评估、免疫组化染色或分子病理学检测。
②细胞团块和核心组织可用于组织学检测，推荐部分活检样本保持于特定溶液（如福尔马林、生理盐水或Hank溶液）中，以备制作细胞团块，用于免疫组化和分子学检测，获得更精准的组织学和分子分型。
➤对细胞玻片的处理和染色方法：常用方法包括液基细胞学处理、吉姆萨染色、帕帕尼克拉乌染色和快速Romanowsky染色。
问题6：操作时是否需要加用ROSE？
➤ 关于ROSE的作用在不同研究中存在争议。
➤ 但由于ROSE可快速确定诊断，并判定所获样本数量和质量是否合格，从而指导操作进程，我们仍高度推荐有条件的单位在实施TBNA时加用ROSE：尤其对拟行分子学检测的晚期肺腺癌患者样本中肿瘤细胞的数量和质量十分重要，推荐加用ROSE。
问题7：获得的标本是否可用于分子学检测？有哪些影响因素？
➤ 绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤细胞的绝对数（＞100个）、所占比例、保存的程度，以及检测方法的敏感性。
①要进行分子学检测，建议平均抽吸活检4次。
②细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测；如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变。
③ROSE有助于评估靶病灶样本中肿瘤细胞负荷，因此如需进行分子检测，推荐使用ROSE。
问题8：行EBUS支气管镜检查时，何时使用水囊？
➤ 水囊可使超声探头与气道壁的贴合更加紧密，减少超声伪影，从而获得更清晰的超声图像。
➤ 水囊对提高诊断率是否有影响，目前尚不清楚。
➤ 对气管旁区域（2R、2L、4R和4L）及肺门（10R和10L）淋巴结进行活检时，一般使用水囊；对第7组和第11组淋巴结活检时，是否使用水囊均可。
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经皮穿刺肺活检
问题1：经皮穿刺肺活检术的使用证？
➤ 持续存在、治疗后吸收欠佳的肺部浸润性病灶；
➤ 胸膜及纵隔病变
问题2：经皮肺穿刺活检术能活检多大结节？
➤ 根据病灶在胸部影像学上的表现可设定顺畅的进针轨道，穿刺结节的大小无明显限制。
小于1 cm的结节穿刺的假阴性率明显上升。
➤ 经皮肺穿刺胡奥建依赖于操作者的技术水平、影像科定位及病理科检测的敏感性。
➤ 操作科室（呼吸内科或肿瘤科等）、影像科及病理科多学科联合制订。
问题3：经皮肺穿刺活检的禁忌证？
➤ 暂无绝对禁忌证，但并发症风险大或无法耐受检查者不建议行穿刺活检。
➤ 目前认为禁忌有：出凝血功能异常者；严重恶液质、心肺功能不全不能耐受本项检查者；严重肺气肿、气胸、设定的穿刺针道上有肺大泡、肺囊肿等可能增加气胸风险，或患者可能无法耐受穿刺后气胸者；肺心病、肺动脉高压、肺血管性病变、严重高血压未控制者；剧烈咳嗽不能合作；急性心肌梗死6周内、慢性肝肾功能不全等；某些药物如抗凝药阿司匹林、氯吡格雷会增加出血风险。
➤ 建议在穿刺前停用药物一周，华法林则停用至凝血正常。
➤ 建议操作者在穿刺前明确患者的适应证及操作的可行性，充分评估利弊，将穿刺风险降至最低。
问题4：经皮肺穿刺活检有哪些穿刺方法？
➤ 目前认为经皮肺穿刺活检方法有两种，经皮肺针吸活检（FNA）和组织切割活检法（CNB），两种方法，两种方法在诊断敏感性和并发症发生率方面无明显差异。
➤ 但CNB能获取更多的组织学标本，能进行进一步的分子检测，帮助明确肿瘤亚型及制订有针对性的治疗方案。
问题5：如何选择经皮肺穿刺活检针？
➤ FNA穿刺针通常有Chiba针以及由其演变的Tuner针、Madayag和Greene针，还有Franseen针、Westcott针也是常用的针吸穿刺针。
Chiba针、Greene针和Franseen针利用环形针尖进行采样，而Westcott针则是利用斜侧割切口进行采样。
问题6：如何防治经皮肺穿刺的并发症？
➤ 比较常见的并发症包括：气胸，最常见的并发症，发生率为0~6%，多数可在穿刺后CT扫描发现。
①影响因素包括：病灶大小、距离胸膜的距离、是否存在肺气肿、多次定位及反复穿刺、穿刺针与胸膜间的角度等。
②有明显胸闷、胸痛症状者、肺压缩大于30%者、短时间内气胸进展迅速者需行胸腔闭式引流术。
➤ 出血是第二常见的并发症，常见症状为咯血和胸痛。主要受病灶内血管、病灶周围血管、穿刺路径是否经过血管、病灶距离胸膜的距离、病灶本身的性质影响。
➤ 咯血较多时需患侧卧位、吸氧，安慰患者，鼓励其咳出血液，绝对卧床，使用止血药，必要时建立人工气道。
若引起大咯血，且内科治疗效果欠佳时需考虑介入栓塞治疗。
➤ 肿瘤的针道转移一直是争论和担忧的问题。有研究显示肿瘤针道转移发生率为1/10000。拔针时针芯应插入管套内作为保护，以免活检获取物沿针道脱落。
➤ 关于经皮肺穿刺活检的病死率鲜有报道。有学者调查了5444例肺活检病例，总病死率为0.15%。主要死亡原因是活检后大出血、心脑血管意外和空气栓塞。