【周末讲坛】你被胃癌盯上了吗
胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。根据全球肿瘤流行病统计，在世界范围内，胃癌每年新增病例超过95万例，占所有恶性肿瘤的6.8%。其发病率排在肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌之后，为世界范围内第5位的常见恶性肿瘤。在全世界的新增胃癌病例中，有超过70%发生在发展中国家，其中男性45.6万例，女性22.1万例。男性的发病率大约是女性是两倍。在这些病例中，约有1/2的患者发生在亚洲东部地区。中国是胃癌的高发国家，疾病负担严重。中国胃癌发病例数和死亡例数分别占全球胃癌发病和死亡的42.6%和45%，在全球183个国家中发病率位于第5位、死亡率位于第6位。
在国内，男性胃癌发病率仅次于肺癌，位居恶性肿瘤发病第2位；女性胃癌发病率排在乳腺癌、肺癌、结直肠癌和甲状腺癌之后，居第5位。男性胃癌死亡率仅低于肺癌和肝癌，居同期恶性肿瘤死亡率第3位，女性胃癌死亡率仅低于肺癌，居第2位。2015年，我国新增胃癌病例67.9万例，胃癌死亡人数约49.8万人，平均每天有1364人因胃癌去世。
胃癌的预后与诊治时机密切相关。早期胃癌和进展期胃癌的治疗效果差别巨大。大部分早期胃癌在内镜下局部切除病灶即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%。然而，我国大部分的胃癌患者在确诊时已不是早期。目前，中国早期胃癌的诊治率不足10%，远低于日本的70%和韩国的50%。根据世界卫生组织的统计数据，韩国的胃癌发病率几乎是中国的两倍，但韩国的胃癌死亡率却低于中国。其中重要的原因之一，是胃癌的早期诊断不足导致的患者肿瘤分期构成不同。对比中日韩三国的胃癌分期构成，中国的胃癌患者超过70%都属于晚期，而日韩则有接近60%的患者属于早期，晚期患者仅15%左右。中国胃肠外科联盟最新统计的87025例胃癌患者数据显示，中国75%以上胃癌患者初次就诊时分期较晚，是胃癌失去治疗机会和导致死亡的主要因素之一。尽管中国近年来对胃癌的整体治疗效果已取得了很大进展，但与一些发达国家国家，特别是日本和韩国相比，仍存在相当明显的差距。
胃癌的早期症状比较隐匿，容易和其他消化道疾病相混淆，因此导致很多患者错过了诊断及治疗的最佳时期。因此，如果发现了消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、腹部肿块等症状，应积极就医，并根据医嘱进行胃镜等相关检查，做到早发现、早治疗。特别是一些容易患胃癌的高危人群，更应当提高警惕。
胃癌的发生是与年龄相关的。胃癌的高发人群以中老年人为主，因此中老年人尤其应注意定期进行健康体检，做消化道肿瘤疾病的筛查。胃癌患者中约10%与家族遗传相关。如果家族中有胃癌或其他消化道肿瘤的患者，也要提高警惕。
胃癌的发生一般要经历漫长的发展阶段，从慢性胃炎到肠上皮化生，再到异型增生和癌变。因此，如果有慢性胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎，伴随腹痛、消化道出血等症状，也应及时就医，定期复查。长期处于紧张和焦虑情绪的人，容易发生胃黏膜的损伤和溃疡，可能会间接促进胃癌的发生。幽门螺旋杆菌感染者更易发生胃癌，应及时使用药物清除，可降低胃癌的发生率。
胃癌的发生有一定的地域分布特点，主要与同一地区人群的饮食习惯相近有关，例如喜爱食用腌制食品、熏制食品等。此外，患有其他类型肿瘤时，罹患胃癌的风险也会相应升高，应格外注意。
“胃癌候选人”有六大征兆
胃癌的早期表现非常隐匿，也可能没有任何症状。出现如下的一些表现时，应该提高警惕。
1.上腹部不适、疼痛、腹胀、嗳气、食欲减退
上腹部不适、疼痛是胃癌最常见的初始表现。症状常常表现为隐痛，或进食后出现饱胀感，反复发作，持续时间不长，程度不很剧烈，可能被误认为是消化不良或慢性胃炎而被忽视。胃癌患者早期也可能有嗳气、食欲不振的情况，还可能伴随恶心呕吐的症状。值得注意的是，老年人往往存在消化吸收功能减退，并且对痛觉不太敏感，这些早期的症状更容易忽略。
2.反酸和烧心
胃癌常伴随胃壁局部僵硬，胃的蠕动功能减低，进食后，胃无法通过正常的蠕动将食物向小肠排空，胃酸可能会随食物反流至食道；进食刺激性食物后胃酸分泌增多，也可能会发生反流，造成反酸、烧心的感觉。如果症状持续出现，需警惕胃癌的可能。
3.呕血、便血、黑便
患胃癌时，肿瘤会破坏胃壁内的血管导致出血。缓慢持续的出血会导致黑便。较大量的出血则会表现为便血，甚至呕血。
4.贫血
慢性的胃内出血会导致贫血，往往表现为面色苍白或发黄，睑结膜苍白，指甲的甲床苍白。如果有类似的表现，应高度警惕，尽快到医院就诊，查明贫血的原因。胃癌导致的贫血和黑便往往会同时存在。
5.腹部包块
胃癌也可能表现为局部的肿块。如果在上腹部触摸到有位置较为固定、质地偏硬的包块，按压时感觉到疼痛，伴随恶心和呕吐。包块有逐渐增大的表现时，应高度警惕肿瘤的可能，必须尽快就医。
6.不明原因的消瘦
胃癌患者一般合并有一种或几种消化道症状，会影响正常进食。消化道功能的破坏会影响营养物质的摄入。恶性肿瘤新陈代谢旺盛，患者往往消耗大于摄入，会出现不明原因的持续消瘦，常在短时间内出现明显的体重减轻。如果出现，应高度警惕胃癌。
记住五条保护胃肠道
俗话说，病从口入。许多消化道疾病的发生往往与不良的饮食习惯有关。此外，一些不良的生活习惯也会增加胃癌发生的风险。因此，保护胃肠道应从日常生活的点滴入手。还有一些明确与胃癌发生相关的因素，例如幽门螺杆菌的感染，也应当尽早进行干预。
1.根除幽门螺杆菌
幽门螺杆菌感染与胃癌之间具有明显的相关性，根除幽门螺杆菌和未根除的人群相比，前者发生癌前病变和胃癌概率都大幅降低。临床研究表面表明，根除幽门螺杆菌可以有效地预防胃癌，可以使人群的胃癌发病率降低39%，并且对重度癌前病变人群和老年人群也具有预防胃癌的作用。这些研究成果也推动了世界卫生组织根除幽门螺杆菌、预防胃癌策略的制定和颁布。如果有上述消化道症状，可以到医院进行幽门螺杆菌的检测。如果结果呈阳性，建议口服药物进行根除。
2.饮食规律，均衡营养
长期不规律饮食和不良的饮食习惯会引起多种胃部疾病，增加胃癌的发生风险。日常生活中，应保证一日三餐定时定量，不过度饥饿或进食过饱。多食用富含维生素和膳食纤维的新鲜蔬菜水果，均衡各种营养成分的摄入。
3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬、熏制和腌制食物
常食用冰凉、热烫、辛辣或难以咀嚼吞咽的食物，会刺激胃酸分泌，对胃黏膜造成损伤。熏制和腌制的食物中的亚硝胺类化合物有致癌作用，尽量减少食用。应选择温和、易消化的食物，细嚼慢咽，食物经过充分咀嚼后再下咽，减轻胃的负担。
4.戒烟、限酒，少饮用浓茶和浓咖啡
烟和饮酒与肿瘤的发生有密切的关系，酒精会造成胃黏膜的损伤，引起胃黏膜充血、水肿、甚至出血、糜烂。浓茶和咖啡会增加胃酸分泌，加重胃黏膜损伤，增加溃疡的发生风险。
5.放松心情，合理减压，适量运动
持续精神紧张、情绪激动和焦虑、抑郁等精神因素，可能会增加胃酸分泌，诱发胃溃疡。休息不足会降低机体免疫力，增加胃肠道疾病的风险。平时要保持心情愉快、情绪稳定，合理排解紧张、焦虑的情绪。生活作息不规律往往伴随着运动不足。适量的体育锻炼可以增强体质，提高免疫力和抗病能力，减少疾病的发生。
治疗胃癌 哪些方法适合你
经过数年的探索和实践，目前胃癌的治疗已经确立了以手术治疗为主的综合治疗方案。除手术之外，还包括放疗、化疗和分子靶向治疗等。对于病情复杂或疑难的病例，往往通过多学科团队的协作讨论来制定最优的治疗方案。
对于筛查发现的早期胃癌，通过胃镜和病理检查确诊后，一般要进行CT和超声胃镜检查，对胃癌的分期进行进一步的评估。如果肿瘤仅仅局限在表浅的黏膜内，没有更深层次的侵犯，也没有发现可疑的淋巴结转移，在内镜下进行病灶的切除，即可达到根治的目的。相比于传统手术治疗，在内镜下切除病灶创伤小、恢复快，在完整切除肿瘤的基础上，最大限度地保留了胃的功能，具有非常明显的优势。对于符合内镜下切除条件的患者，推荐进行内镜治疗。
在我国目前的实际情况下，进展期胃癌占所有胃癌的70%以上。进展期胃癌的治疗往往需要联合手术、放疗、化疗等多种治疗手段，以达到最佳的疗效。因此，进展期胃癌的规范化治疗尤为重要。实际上，不仅是在中国，在世界范围内，进展期胃癌的规范化治疗都是一个被密切关注的问题。规范化治疗的实施，需要有循证医学的证据支持。
经过多年的研究和实践，特别是一些较大规模的多中心的临床研究，如我国参与的CLASSIC研究，以及欧美和日韩的一些多中心研究，得到了许多具有临床数据支持的研究结果。这些结果为胃癌治疗指南的制定提供了直接的参考，影响着胃癌综合治疗方案的演变，为进展期胃癌患者争取了更好的治疗效果。对于无法手术切除的进展期胃癌，治疗的选择相对比较有限，治疗的需求远远没有被满足。
局部晚期及转移性胃癌患者的中位生存期一般仅为9〜12个月。化学药物治疗是转移性胃癌的主要治疗手段。对于化学药物治疗，我们已经能够较为准确地判断出可能对患者有效和可能引起患者毒副反应的药物。
此外，分子靶向治疗能够在传统化疗基础上进一步提高晚期胃癌的疗效。分子靶向治疗是在细胞分子水平针对已经明确的致癌靶点进行治疗的方式。针对肿瘤细胞内的一些相应靶点，例如某个蛋白分子或基因片段，设计相应的治疗药物。药物进入体内，特异地选择致癌位点结合发生作用，使肿瘤细胞死亡。例如用于晚期胃癌靶向治疗的作用于HER2靶点的曲妥珠单抗。
目前，随着蛋白组学和基因组学的发展，肿瘤治疗正朝着个体化、精准化治疗方向快速发展。人们针对胃癌发生发展中的重要信号通路进行了广泛研究，除了前面提到的HER2靶点外，近来较为引人关注的是针对免疫检查点程序性死亡-1（PD-1）及其配体（PD-L1）的抗体。研究表明，在人类多种肿瘤组织中都可检测到PD-1及其相应配体的表达。肿瘤免疫治疗作为全新的治疗理念，为一些胃癌患者带来了新的治疗选择。
胃癌的靶向治疗在曲折中前进，针对不同靶点，新的药物不断问世，也将为胃癌个体化治疗带来新的突破。随着新药的研发和对肿瘤生物学行为特征的不断认识，必将会有更优化的治疗方案，以及效果更佳的新型药物，给进展期胃癌的治疗带来好的效果。
当今的肿瘤治疗模式，是以患者为中心的治疗模式。在整个治疗过程中，需要综合考虑多种因素：疾病分期、疾病类型，以及患者的意愿和经济承受能力等。临床治疗的目标是给患者提供一个患者能够承受的最佳的治疗方案。这种治疗方案的确定，需要由多个学科的专家团队共同参与。这就是多学科协作诊疗模式，也称为MDT。
这种模式在肿瘤的临床治疗中已经是比较成熟的，是被大家公认，最适宜病人的治疗理念，是将外科、内科、放疗、影像、病理等不同学科的医生聚集在一起。在肿瘤疾病的治疗决策中，不同学科站在相应的角度对患者可能选择的治疗方法进行考量，共同为肿瘤病人制定最优的个体化治疗方案。
文/北京大学肿瘤医院
李子禹 闫超 任晖 方玉
编辑/管仲瑶
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