抗血小板治疗出现了不良反应，该如何应对？

抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）治疗的关键部分。但是安全性和有效性之间存在一个临界点。当抗血小板治疗过程中，出现不良反应，应该如何应对呢？近日颁布的《2018台湾急性冠脉综合征抗血小板治疗不良反应管理专家共识》介绍了上消化道出血、瘀斑、血尿、鼻出血和替格瑞洛相关的呼吸困难等常见不良反应的管理建议。

抗血小板药物相关的最常见副作用是出血，通常发生于胃肠道、鼻腔、尿道、皮下/皮肤组织以及穿刺或手术部位。与安慰剂相比，阿司匹林与胃肠道出血风险升高相关。PLATO试验中观察到替格瑞洛和呼吸困难之间存在关联。噻氯匹啶治疗可能增加嗜中性粒细胞减少症和血小板减少症风险。目前，只有在患者对P2Y12抑制剂过敏时才使用噻氯匹定。

上消化道出血

欧洲消化道内镜协会（ESGE）关于非静脉曲张性上消化道出血治疗的指南提出了急性上消化道出血患者的管理流程：

首先，进行血流动力学状态评估，如有需要启动复苏；

第二，根据血流动力学状态、合并症和年龄等特征进行风险分层；通常在24小时内进行内镜检查，根据检查结果进一步处理；静脉使用质子泵抑制剂（PPI），先静推后静滴；

最后，对于完成内镜止血治疗后再次出血的患者，建议重复内镜止血，若失败则应考虑手术。

在消化性溃疡出血中，Forrest分类已被证明可用于预测再出血和死亡风险。对于接受DAPT且有消化道出血风险的患者，建议预防性使用PPI。既往研究表明，泮托拉唑和雷贝拉唑与氯吡格雷的药物相互作用最小；PPI和普拉格雷或替格瑞洛的相互作用很少。

图1 接受抗血小板治疗患者发生急性上消化道出血的管理流程

BSG/ESGE指南对内镜手术患者的抗血小板治疗提出了建议：（1）低风险手术，建议将P2Y12抑制剂单药或DAPT继续使用；（2）高风险手术，建议术前5天停用P2Y12抑制剂，DAPT患者继续服用阿司匹林。若停用抗血小板治疗，应根据出血和血栓形成风险在术后48小时恢复用药。

瘀斑

玻片压诊法可帮助初步诊断，区分是血管性（炎症性/先天性）、非血管性（痣）还是出血性（紫癜）。紫癜压迫时不会变白，可分为瘀点（<3mm）和瘀斑（> 5mm）。

年老、阳光暴露、出血性疾病或药物治疗引起皮下出血可形成瘀斑。对于紫癜患者，应进行大出血风险评估。根据临床特征和风险评估以及严重程度来确定后续的应对措施，包括暂时减少剂量或停药。接受DAPT的患者发生皮肤损害时，建议立即咨询皮肤科医生。通常，应尽可能地延长DAPT治疗时间。

血尿

出现血尿时同样需要评估，寻找原因，例如感染、结石、尿路恶性肿瘤（膀胱或前列腺癌）、肾小球疾病（IgA肾病最常见）等。

抗血小板治疗导致的血尿比较少见。通常，如果血尿不严重，应鼓励患者继续抗血小板治疗。DAPT患者持续血尿提示泌尿系疾病风险较高。通常，适当的治疗后血尿会消失。

鼻出血

PLATO研究中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛增加了鼻出血的风险（RR=1.49; 95％CI 0.67-3.32）。一项前瞻性研究对119名服用抗血小板药物或抗凝血药物期间发生鼻出血患者的资料进行了分析，其中8％的患者自行停止出血，19％采用电灼治疗，68％需要鼻腔前部或后部填塞，4％需要手术控制出血。

抗凝和抗血小板治疗可以引起或加剧鼻出血，大多数情况下可以自行停止，或者可通过三个简单的步骤进行控制：坐直，身体稍向前倾，把鼻孔捏紧（压迫止血）。一般只有在需要鼻腔填塞时才暂停药物。

呼吸困难

替格瑞洛的副作用之一是呼吸困难。但临床上，心梗后患者可能新发心力衰竭、肺充血，或者有的仅仅是患者的主观感觉，因此需要鉴别。在归因于药物之前，需要考虑到其他可能导致呼吸困难的原因。

替格瑞洛相关的呼吸困难一般发生于服药后的早期，1～50天；多为轻、中度，通常对患者的日常活动无影响。出现新发呼吸困难的ACS患者首先应通过胸片、超声心动图、肺功能检查以及NT-proBNP等进行评估。密切监测，确定呼吸困难的实际原因。

若出现持续性严重呼吸困难，患者不能忍受不适，可停用替格瑞洛，使用其他抗血小板药物来代替。

图2 接受替格瑞洛治疗患者呼吸困难的管理流程

医脉通编译自：Yi-Heng Li, Chih-Yuan Fang, I-Chang Hsieh, et al. 2018 Expert Consensus on the Management of Adverse Effects of Antiplatelet Therapy for Acute Coronary Syndrome in Taiwan. Acta Cardiol Sin. 2018; 34(3): 201-210.