美国医生会诊：得了“苹果”乔布斯的癌，怎样比乔帮主做得更好？

本文非小说，而是科普文章。患者真实资料来自“MORE Health 爱医传递”，因为需要保护患者的私人信息，患者名字为马甲。在世界的每一个地方，都有人在与癌争抗。请分享你的故事，让更多的人不再恐慌。

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你可以不知道乔布斯是谁，但你应该听说过“苹果”手机。

“苹果”公司创始人乔布斯乔帮主，在56岁之前打造了一个伟大的公司，生产的手机、iPod、电脑改变了现代人的生活方式。

56岁时，乔帮主去世了，病因是胰腺癌，具体一点，他的病叫“胰腺神经内分泌癌”。

图：乔布斯传记

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宇叔在56岁的时候，做了一个胆囊切除术。

一年之后，也就是2014年的夏天，宇叔的左上腹隐隐痛了半个多月，随后的一周里更疼痛加重。到医院检查，腹部B超检查后，怀疑是术后胰腺炎，胰腺CT血管造影显示腺体尾部有占位性病变。

很快，宇叔接受了胰腺尾部切除和脾切除手术，术后对切小来的组织进行了病理鉴定，诊断为胰腺神经内分泌癌。至于脾脏，只是慢性淤血性改变。

三个星期后，宇叔的手术切口愈合良好，神清气爽，无发热、腹痛等不适，于是顺利出院了，只是左侧多了一根引流管，每天要引流出约25毫升胰液样液体。

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转眼到了2018年。

3月，宇叔的癌症复发。这时候，宇叔没有什么症状，无发热畏寒，无恶心呕吐，也无腹胀腹痛等不适。但是，增强MRI显示胰腺有问题，附近淋巴结也增大了。

肺部CT显示左肺上叶有微小结节，医生怀疑可能是癌细胞的增殖灶；肝右叶也有钙化灶。

随后的一系列检查，肝胆脾胰彩超、肝脏CT血管造影、全身PET/CT检查，都觉得有复发、癌转移的可能。

4月，宇叔再次接受了胰腺癌根治术。这就是著名的惠普尔（Whipple）手术，切除面积巨大，不只要切除胰腺、十二指肠，还要切除部分空肠、部分胃。当年乔帮主也做了这个手术。

术后的病理诊断，确认胰头处符合神经内分泌癌伴囊性变，肿瘤直径4.0cm，侵及部分囊外胰腺组织，未侵及胃及十二指肠组织，切下来的11个淋巴全都很干净，没有癌细胞侵入。

淋巴节里没有癌细胞，说明宇叔的癌症只是复发，还没有转移。

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虽然跟“苹果” 乔帮主是同样的病，宇叔的症状似乎要严重一点。

乔帮主的癌症是体检时CT检查出来的，肿瘤还很小，所以乔帮主当时并没有什么症状。宇叔检查出癌症的时候，已经出现症状了。

也许正因为没有什么症状，乔帮主在检查出癌症后并没有马上做手术，而是等了9个月。在这期间，乔帮主在尝试素食、冥想等调理的办法，希望可以用温和的手段把癌细胞和平演变。9个月后，乔帮主终于意识到手术不可避免，蓦然回首，却发现癌细胞已经四处转移了。

乔帮主绝对是这个时代的伟大人物之一。很多人想念乔帮主，不只是因为他伟大，还因为没有乔帮主的“苹果”，虽然还是数一数二的公司，但造出来的手机、电脑，已经没有那么好用了。

但是再伟大的人，也有犯糊涂的时候。如果在检查出癌症后就马上手术，乔帮主如今是否还依然会主持着每年苹果产品的发布会？

一般的胰腺癌，五年生存率只有5%；而胰腺神经内分泌癌，如果在早期发现，五年生存率有62%，十年生存率仍有45% [1]。所以，胰腺神经内分泌癌是一个比较不那么恶劣的癌症，只可惜发生的比例不高。美国每年有5万5千例胰腺癌，其中只有3%是胰腺神经内分泌癌。

宇叔只是一个平凡的人，没有乔帮主那么伟大，但是做了一件最正确的事情：发现癌症后立马就进行了手术治疗。至少，这手术管了4年。4年之后复发，也只是在局部 。

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宇叔想比乔帮主做得更好点。

宇叔想知道在手术之后，是否还有其他的治疗方法可以做？

宇叔知道美国的医疗技术比较先进，想知道美国有没有更好的药物？自己目前的身体状况是否可以赴美进行治疗？

通过在互联网上搜索，宇叔找到了MORE Health (爱医传递)。这家医疗机构首先安排对宇叔的病理报告进行确诊。国内的医院提供了四张癌症组织切片，是宇叔癌症复发之后做手术切下的。这四张切片被送到了美国MD安德森癌症中心，进行了免疫组织化学染色，基本确认了之前神经内分泌癌的诊断，但是，也发现胰蛋白酶呈阳性，嗜铬粒蛋白和突触泡蛋白呈局灶阳性。这说明，除了胰腺神经内分泌癌之外，还混有胰腺腺泡癌！

胰腺腺泡癌是一种很罕见的胰腺癌，比例也只有1%左右。这种癌可以有局部侵袭性，在扩散前能长到很大。腺泡癌的特点是能产生一些胰酶，如脂肪酶，以及宇叔病理检查中查出的胰蛋白酶。在一些患者中，还会产生大量的胰高血糖素，结果就是把患者肝脏里储备的糖原分解成葡萄糖，增加血糖浓度。

宇叔的病历里，提到了四个月之前开始的糖尿病。在最近的血、尿检查中，血糖、尿糖浓度都是升高的。但是，目前没有宇叔的胰高血糖素检查结果，不知道宇叔的高血糖、高尿糖是否与腺泡癌细胞分泌的胰高血糖素有关。

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MORE Health (爱医传递）安排了美国德州MD安德森癌症中心胃肠肿瘤科的Javle教授给宇叔会诊。

Javle教授首先指出，宇叔4年前是低、中级别的神经内分泌瘤，而复发后病理切片显示腺泡型胰腺癌和高级别神经内分泌胰腺癌的共同存在，说明神经内分泌癌已向高级别演变，而腺泡型胰腺癌很可能是新发的。

这两种癌都属于局部侵袭性比较强的肿瘤，虽然宇叔的手术比较成功，手术切口边缘都没有肿瘤细胞，淋巴结也没有肿瘤细胞浸润，但Javle医生认为应当进行辅助化疗以降低复发风险。如果不进行辅助化疗的话，一年内癌症复发风险可能高达80%。使用化疗的话，能把该风险降低到30-40%。

宇叔的化疗，可以参考一般胰腺癌（胰腺导管腺癌）的化疗方案。目前的标准辅助化疗方案是吉西他滨和卡培他滨。但是，现在的临床试验正在验证FOLFIRINOX方案和吉西他滨+白蛋白紫杉醇的组合方案，从初步显示的结果看来，新的疗法在治疗效果上比吉西他滨有一定优势，所以有可能在未来1-2年内改写胰腺癌临床治疗的标准辅助化疗指南。

因此，Javle教授推荐使用FOLFIRINOX方案，这个方案其实是四种化疗药物的联合用药，其中的伊立替康和奥沙利铂可以针对神经内分泌癌，而5氟尿嘧啶和奥沙利铂则可以针对腺泡型胰腺癌。

Javle教授也同时提醒注意，在使用FOLFIRINOX的时候，5氟尿嘧啶不要静脉快速推注，伊立替康的剂量也应该小于150mg/m2，以减低毒性。因为宇叔目前还处于手术恢复期，可以再休息两周再开始化疗。

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宇叔对Javle教授的建议很满意。原来打算是直接到美国治疗，但是目前看来可以在国内就地继续治疗，不但可以省下很多费用，治疗起来也会更方便。美国，毕竟是异国他乡。

其实想想，人身在哪并不重要，重要的是要找到对的人，听到对的意见。看看乔帮主，本来就身在美国，身边不缺最好的医生，但是并没有及时听从医生的建议……

如果重新给乔帮主一个机会，不知道他是否会改变当时的选择？

宇叔希望自己能比乔帮主做得更好。

参考文献：

1. Halfdanarson,T.R., et al., Pancreatic neuroendocrinetumors (PNETs): incidence, prognosis and recent trend toward improved survival.Annals of Oncology, 2008. 19(10): p.1727-1733.