脑出血还用抗凝药物治疗，症状好转，什么情况？

患者，老年、女性，因言语不清、右侧肢体无力进行性加重2天入院……

作者｜火眼金睛

来源｜医学界神经病学频道

病例简介

患者，老年、女性，既往“上消化道肿瘤行手术治疗10余年一直复查随访未复发。本次因言语不清、右侧肢体无力进行性加重2天入院。

2天前有头痛病史，未重视，随后出现言语不清，症状进行性加重，并出现右侧肢体无力进而活动不能，被送当地医院考虑“左侧基底节区脑梗塞予抗血小板治疗后”，第2天患者病情进行性加重，进食不能，复查CT检查发现”左侧丘脑占位伴出血，今转院，门诊拟“左侧丘脑占位伴出血”收住入院。

查体：BP169/102mmHg，P74bpm，R22bpm，T37.4℃，意识模糊，言语不清，两侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，颈软，气道内吸出较多黄色粘稠痰，两下肺啰音少量，左侧肢体自主活动好，右侧上肢刺痛略屈曲，右下肢刺痛无活动。

辅助检查：CT示左侧丘脑占位伴出血，右侧腔隙性脑梗塞。

入院诊断：① 左侧丘脑出血；② 颅内占位性病变；③ 胃CA术后。

■ 影像学见下：

图1CT左侧丘脑葱化状出血，伴大水肿，图2、3红圈见条索状高密度影

图2

图3

图4T2

图5T1红圈见条索状高信号影

图6T1

图7T1增强红圈充盈缺损

图8T1增强红圈见高信号

图9SWI

图10经治疗后复查头颅CT高密度影消失

图11T1高信号消失

图12swi与原来增宽的现恢复

1

讨论

颅内静脉窦血栓是一种较少见的、可治疗的特殊的卒中，其临床表现多种多样，最常见的、最早的也可能是唯一的症状是头痛，有报道其比例为70%~75%。头痛无特征性，可表现为任何程度的头痛，弥漫的或局限性的，大多数呈持续性，也可能是短暂性，其他症状包括局灶性神经功能缺损、痫性发作、意识状态的改变这些症状可能独立存在，也可能合并出现。而本例有出现短暂性头痛，后出现偏瘫症状。

颅内静脉窦血栓形成的临床症状缺乏特异性。而早期诊断和治疗将明显降低颅内静脉窦血栓患者的死亡率，改善预后。相反，若延迟诊断和治疗，该病的死亡率是很高的目前该病诊断的金标准为颅脑MRI联合MRV或DSA检查。但在很多医疗机构，对于急性发作的头痛及局灶症状，给患者行急诊的颅脑MRI检查是无法实现的，因此就需要一种简便而特异检查手段来对颅内静脉窦血栓进行筛查。也有文献报道D二聚体，多数病例升高，但不高的也有，不能排除。而在影像上发现如上图的特征性影像，可再进一步查MRV或CTV，甚至DSA。

■ 颅内静脉窦主要包含上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦以及窦汇，如下图所示。

典型的静脉窦血栓形成的CT平扫的影像表现为闭塞静脉窦的高密度征，但是由于血栓的密度的不稳定性，导致高密度征仅仅出现在25%的静脉窦血栓形成的患者中。另外，静脉窦高密度还可以出现在脱水、高红细胞压积、蛛网膜下腔出血或硬膜下出血的患者中。将静脉窦密度与动脉密度进行对比可以有效区分生理性的静脉窦密度增高和血栓形成。此外，静脉窦区域的密度增高是静脉窦血栓形成患者在CT平扫上唯一可能的直接CT征象，发现此征象则建议进一步行增强CT或磁共振检查。

在增强扫描中，空Δ征（empty delta sign）即是一个易于辨认的影像特征。空Δ征即是静脉窦管腔的中心在增强扫描下的充盈缺损，既往研究认为，约三分之一的静脉窦血栓患者可在CT上显示空Δ征，在薄层CT上以及磁共振上，空Δ征有更高的出现概率。流空效应的消失以及静脉窦信号的改变都是静脉窦血栓形成在MRI上的初始表现。

随着病程的演变，MRI上静脉窦血栓的信号也会相应的产生变化，急性期因血栓内可产生脱氧血红蛋白，故T1 WI与脑组织信号相等或低信号，而T2 W2呈低信号；亚急性期，由于血栓内产生正铁血红蛋白，血栓在T1 W1、T2 W2均为高信号，慢性期由于血管再通，血栓在所有序列中可呈现均匀信号且信号强度不断降低。

MＲV被认为是目前最好的无创性脑静脉成像方法，可以清晰的显示脑静脉窦与静脉血流瘀滞情况，不受血栓形成时间的影响，静脉窦血栓形成部位的静脉窦高血流信号消失。血流再通是可见边缘不清，且呈不规则的较低血流信号。

2

总结

若患者出现颅高压表现、局灶性神经系统损害或意识状态改变等情况，影像学出现上述临床表现，则应尽快完善头颅MRV、CTV等静脉造影检查，必要时完善DSA。上述部分影像学表现虽有一定特异性，但总体仍是提供我们一个诊断的方向，确诊仍需要结合临床表现和静脉造影检查。