包裹了神经的脑膜瘤，这个手术怎么做？|神经艺术空间

医生永远要做艺术家，如爱护艺术作品一般爱护生命，爱护神经、血管等结构，进行操作。【神经艺术空间】专栏第二期来了！

作者｜李骁雄 上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科

来源｜医学界神经病学频道

■ 一位40岁的女性，时常感觉头晕、头痛，因为不太严重，也没有其它症状、体征，一直没有引起重视。后发生呕吐，才去医院检查，一做CT检查发现后颅窝一个巨大肿瘤（图1）。

图1

■ 马上入院，进一步核磁共振检查（图2）。

图2

体检，听力正常，没有吞咽困难。三维CT内听道不大，颈静脉孔不大。诊断不太明确，可能的诊断包括：桥小脑角脑膜瘤，神经鞘瘤甚至恶性肿瘤。都像，但是又都有不符合的地方。

■ 手术采用右侧桥小脑角乙状窦后入路。骨窗形成，剪开硬膜后，肿瘤已经隐约可见（图3）。

图3

■ 轻轻牵拉小脑后，进一步暴露肿瘤（图4），如此巨大的肿瘤只能分块切除，于是电凝包膜，减少血供，囊内减压，分块切瘤，因为诊断不明确，所以同时送了冰冻。

图4

■ 肿瘤质地较软，血供一般，切到肿瘤深部时，发现肿瘤和一根神经紧密粘连，判断可能是舌咽神经，无法分离（图5，6）。这时冰冻报告回来，“符合神经鞘瘤伴变性”。

图5

图6

■ 再次尝试和神经分离，依然未果，当时认为是不是就是这根神经来源的巨大神经鞘瘤，于是切断这根神经，这样也可以杜绝以后复发的可能。而对于其它神经，可以分离的，全部给予完整保留（图7）。

图7

■ 当肿瘤大部分切除后，把残余肿瘤从脑干面剥离起来（图8）。

图8

■ 最后全切肿瘤，右侧椎动脉以及PICA显露，保留完好（图9）。

图9

■ 至此，一台惊心动魄的手术宣告完成，因为切断了舌咽神经，所以术后患者出现声音嘶哑，进食略有困难，呼吸等其它一切皆无影响，几天后进食恢复正常（图10）。

图10

■ 一周后正式报告让我大吃一惊，脑膜瘤（图11）。

图11

■ 酶标：脑膜瘤的EMA阳性（图12），PR阳性（图13），而鞘瘤的S100阴性（图14）。

图12

图13

图14

这个起源于桥小脑角的良性脑膜瘤在长期的生长过程中，把最邻近的舌咽神经包绕在肿瘤的中心了，由于肿瘤质地软，加之生长缓慢，所以没有明显的颅神经症状。只是到了失代偿时，出现了颅高压的症状。

■ 术后三月，复查增强核磁共振非常好（图15），患者除了声音嘶哑外其它一切都好。

图15

一个神经外科医生，在这个部位开了这么大一个肿瘤，感到满意的同时因为这根舌咽神经未能分离而有遗憾。神经外科医生是艺术家，应该如同珍爱艺术品一样珍惜自己的病人。神经外科手术是一种艺术，是生命的艺术，是解剖的艺术，有时也是遗憾的艺术。把每一台手术都努力做成最好的手术，而其实做完之后，也会伴有遗憾。下一次更好。

■ 第一期：颅咽管瘤手术，右侧翼点入路 |神经艺术空间