【医学前沿】免疫治疗药物Keytruda的简介
作者：医科院肿瘤医院李峻岭
首先我们简单回顾一下免疫治疗，免疫治疗是指针对机体低下或亢进的免疫状态，人为地增强或抑制机体的免疫功能以达到治疗疾病目的的治疗方法。免疫治疗的方法有很多，我们今天要说的目前肺癌的免疫治疗，也就是Check-point抑制剂治疗药物，并和大家分享一些治疗实例。
今天我们要介绍的是，在非小细胞肺癌治疗中的一种明星免疫治疗药---Keytruda（Pembrolizumab），中文名为齐内达（派姆单抗），它在2014年9月初次被PDA批准。
Keytruda是一种程序性死亡受体-1（PD-1）阻断剂。
★疗效简介：
前段时间美国制药巨头默沙东公布了Keytruda一线治疗转移性非小细胞肺癌的生存（OS）数据。该研究为KEYNOTE024研究，一项三期临床研究，对照标准化疗，入组的是肿瘤PD-L1高表达（大于等于50%）
数据显示，与化疗相比，Keytruda单药治疗表现出持续的OS收益：12个月总体生存率，Keytruda单药治疗组为70.3%，化疗组为54.8%；18个月总体生存率，Keytruda单药治疗组为61.2%，化疗组为43.0%。
此前，启动二线治疗后，与化疗组相比，Keytruda单药治疗组病情进展或死亡风险显著降低43%。综上所述，在国内Keytruda一般在接受了多线化疗后病情仍持续进展的情况下使用，且有效率可能持续在20%-30%之间。
★适应症：
1、不能手术切除的或转移性的黑色素瘤。2、经FDA批准检测方法检测出PD-1表达的转移性的非小细胞肺癌和使用含铂化疗方案治疗失败的非小细胞肺癌患者（即EGFR和ALK肿瘤基因组突变的患者应先接受FDA批准的治疗方案失败后才能接受Keytruda的治疗）。
但是该适应症是鉴于肿瘤客观应答率的应答持续时间优先批准的。生存或疾病相关症状改善并未经过确认。换句话说就是该适应是否会被继续批准取决于在后续临床验证和验证试验中的患者临床获益情况。
虽然Keytruda在欧洲的临床试验中取得了很好疗效，但是目前在国内还没有正式的临床研究试验数据支持；另一方面，欧洲人和亚洲人的体质、生活方式等还存在很大的差异，这对疗效也有一定的影响。
★不良反应：
最常见的不良反应（在≥20%患者报道）：疲劳、瘙痒症、腹泻、食欲下降、皮疹、发热、咳嗽、呼吸困难、肌肉骨骼疼痛、便秘、恶心等。
使用前需要进行什么检查呢？
如何知道自己适不适合应用PD-1：应用PD-1之前首先要接受组织的检测，检测是否存在PD-1或PD-L1的高表达（肿瘤比例评分≥50%），检测的组织标本与其他免疫组化检测的样本制备方法及检测方法一致，这里不多介绍了
如何获得及药物费用
Check-point抑制剂治疗药物这类药物价格相对昂贵，在香港Keytruda价格为42000港币/支，粗算一个月大概要8-10万，这仅仅是药物价格，不包括其他的各项费用。
而且Keytruda在国内还未上市，所以如何找到有保证的购买渠道也是一大问题，想要应用Keytruda的患者还需要自己联系渠道购买，然后严格冷链配送，在到临床使用。
实际临床中遇到的两个病例
病例1.
患者，女48岁，2016.09无明显诱因出现咳嗽。2017.01查胸部CT示右肺下叶占位，纵膈淋巴结肿大。右锁骨上淋巴结活检病理示转移性腺癌。骨扫描提示全身多发骨转移。基因检测显示EGFR基因第20号外显子插入突变。心包积液细胞学提示有腺癌细胞。
患者接受6周期培美曲塞+卡铂方案化疗，期间局部处理心包积液，疾病稳定。在维持治疗阶段出现肝转移，进行肝转移灶射频消融术。至此，已经化疗了17个周期。疾病控制了10个月。
疾病进展后患者使用了Keytruda行免疫治疗4周期，3周期免疫治疗后疗效评价为肿瘤缩小。在免疫治疗期间患者曾出现发热，体温最高达39.5℃，并出现口腔溃疡等不良反应，目前继续予Keytruda治疗中。
病例2.
患者，男 61岁，2014年确诊，右肺中叶中分化鳞癌，接受了诱导化疗及同步化放疗后疾病完全缓解，直到2016年6月疾病复发。右肺中叶及左锁骨上淋巴结复发。左锁骨上淋巴结活检：转移性鳞癌。重复既往方案疾病没有控制。患者随后于香港某医院行Keytruda免疫治疗10次，疾病继续进展。调整方案接受了后续的放疗及化疗。
从上面的病例中提示，免疫治疗无疑是一种新生事物，给很多非小细胞肺癌患者带来了福音，但是Keytruda在国内应用还是占少数的，疗效也需要有大量临床数据来证明。
所以至于Keytruda在亚洲人群中是否也能延长生存期还有待进一步研究，患者更应该根据个人本身情况、家庭经济情况、疗效情况等各方面综合考虑，不能盲目的跟从或相信网上的“神药”之说，希望患者能做出最理智的选择。
目前免疫治疗不仅异常吸引着患者的眼球，更是牵动着每一位肿瘤医生的神经。现实世界中，对于免疫治疗的研究更是任重而道远。
参考文献：
1. 王歈.临床肿瘤免疫治疗技术的突破和问题【J】.医学与哲学，2015,36（2B）：10-12；
2. 张力.非小细胞肺癌的免疫治疗新进展【J】.医学与哲学，2015,36（2B）：13-17；
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Non-Small Cell Lung Cancer.（Version4.2017）【EB/OL】.（2017-01-18）【2017-08-15】.https://www.nccn.org/professionals/physician-gls/psf/nscl.pdf.
（注：文章来自“医科院肿瘤医院李峻岭医生”微信公众号，欢迎搜索添加关注）