医患对话有困难，只因不知道癌症分类的这些讲究

患者：“得了肺癌怎么治？”

医生：“需要知道具体是什么癌症及类型呢？”

患者：“说了是肺癌啊！”

医生：“这恐怕还不够，还必须知道具体是肺癌的哪一种类型。”

（网络图，仅供参考）

临床当中，经常可以看到这样的医患对话。医生问癌症种类，大多患者及其家属第一反应就是肺癌、乳腺癌、直肠癌等。

​但是，仅仅告知医生得了什么肿瘤，只是肿瘤诊断的最初级1.0时代。

湖南中医药大学第一附属医院 放疗伽玛刀中心李祥介绍：

在过去一百多年，随着现代医学的发展，癌症病理诊断已经出现了4次革命性发展，即从1.0、2.0、3.0时代，到现在最新的4.0时代。

1.0时代：部位（肉眼标本）

一千多年前，出现了癌症的概念。最初，大家按照发病部位，或者说癌症组织来源来分类，比如肺癌、胃癌、直肠癌等。

这样交流直观、容易理解，而且有临床价值，因为肺癌和乳腺癌，从生长特性到治疗手段，都是非常不同的。

2.0时代：部位+临床病理（镜下）

随着技术进步，使用显微镜下癌细胞的特点（病理）对癌症再进行细分。比如，4种主要肺癌类型在显微镜下的表现：

从1.0到2.0时代历经数百年，体现了科学家及无数医务工作者的智慧。

我们开始真正认识到癌症多样性，证明同样部位、不同亚型的病人、需要不同治疗方式，才能达到更优化的效果。

但是大家慢慢发现2.0版存在如下不足：

第一，这种分类主要靠病理科医生经验和主观判断，水平不高的话很容易出现误判。

第二，即使分为同一种亚型的病人，比如“晚期非小细胞腺癌”，对药物的响应非常不同。

医生仍然无法准确预测病人对药物的响应。因此需要能找到更好的分类方法，来帮助医生优化治疗方案。

3.0时代：部位+病理+基因突变

进入21世纪，随着癌症中的基因突变被逐渐发现并理解，我们进入了癌症分类3.0时代：“部位+病理（免疫组化）+基因突变”。

现阶段，基因检测成了肿瘤诊断及治疗不可或缺的一环，因此有时也叫“基因分型”或者“分子分型”。

比如“非小细胞肺腺癌”，在2.0分类中是“同病”。

而在3.0分类下则可以被进一步细分成了“EGFR基因突变”、“ALK基因融合”、“KRAS基因突变”等近十种不同的疾病。

湖南中医药大学第一附属医院 放疗伽玛刀中心李祥介绍：

之所以要这么分类，是因为不同基因突变的肺癌，对药物尤其是新型靶向药物的响应是非常不同的。

如下图，当靶向药物“特罗凯”用于所有“非小细胞腺癌”的时候，疗效差别很大。

（靶向药物“特罗凯”肺癌临床试验结果）​

有些人结果非常好，很多人则没有任何效果，肿瘤甚至还在快速生长。

为什么呢？

湖南中医药大学第一附属医院放疗伽玛刀中心李祥解释：在2.0版分类下，我们完全无法理解。

直到使用基因检测才发现，特罗凯在肺癌中的疗效主要由病人基因突变类型决定：EGFR突变病人往往效果不错（灰色）。

而相反，如果癌细胞是KRAS突变的时候（蓝色），“特罗凯”是完全无效的。

正是因为类似的临床试验结果，医生开始推荐病人进行基因检测，按照是否有EGFR、ALK、或KRAS突变来进一步分类。

从而决定病人是否适合使用“特罗凯”，“易瑞沙”等不同靶向药物。

4.0时代：位置+病理（免疫组化）+基因突变+免疫特性

每个人的癌症都是不同的，为了最优化治疗，癌症类型肯定会被分得越来越细。

终极结果就是每位患者都是一种独特分型，适合独特的治疗方式，所谓“个体化治疗方案”。

但当分类过于细，过于复杂的时候，会带来一个问题：不仅病人，连很多医生都会懵圈，因为信息和选择都实在太多了。怎么办？

这时候可能仅需要一个软件，只要输入相关信息，人工智能就能帮医生推荐治疗方案，比如下面这种：

（输入信息）​

推荐出来的方案：应该不是一种方案，而是会有多个选择，按成功概率、价格、副作用风险等因素排名。

就跟现在买机票、订旅馆一样。病人及家属选择一个最适合疗法即可。

湖南中医药大学第一附属医院 放疗伽玛刀中心李祥说：

随着对于癌症的认识及科技水平发展，肿瘤诊断经历大体标本、显微标本、病理标本免疫组化及基因检测等阶段。

对于癌症的诊疗理念也从“大一统”逐渐过渡到“分类而治”的精准医疗。

外科手术从传统模式到3D打印及人工智能。

放疗技术从普通放疗到立体定向放疗，3维、4维、5维放疗及质子重粒子等设备发展迅猛。

药物治疗更是传统化疗发展到分子靶向、基因免疫等综合治疗。

医学的发展，科技的创新，对于医患而言，癌症的治疗，不再是“留住生命”的无奈。

而是“与瘤共舞”的精彩，更有“妙手回春”的期待！

（编辑Anne）

湖南医聊特约作者：湖南中医药大学第一附属医院放疗伽玛刀中心李祥

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