不能正确做诊断，癌症治疗是瞎忙
本文非小说，而是科普文章。患者真实资料来自“MORE Health 爱医传递”，因为需要保护患者的私人信息，患者名字为马甲。在世界的每一个地方，都有人在与癌争抗。请分享你的故事，让更多的人不再恐慌。
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林磊已过花甲之年，跟古人相比已经是长寿了。从二十多岁开始吸烟，林磊每天一包烟左右，已经有40年烟龄。林磊也饮酒，每次2-6两，每周2-3次，饮酒历史也有40年 。据说古代皇帝的平均寿命只有39岁，林磊的烟龄、酒龄都已经比皇帝的平均寿命还长。
虽然吸烟、饮酒，林磊一直没遇上什么大毛病，只是有点高血压的问题，但是降压药能把血压控制在正常范围。十多年前，林磊因为胆结石，做了腹腔镜下胆囊切除术，这是病历记录的唯一一次手术。
但是，2017 年5月体检的时候，CT检查发现林磊的左侧肾上腺区域有问题，有一个较大的软组织肿块，约5.3 x 3.7厘米，边界清晰。此前，在大约10个月左右，林磊的体重下降了2.5公斤。
2017年11月，林磊先后进行了超声、肾上腺MRI和增强MRI、PET-CT等检查，在所有检查里都能看到左侧肾上腺区的肿块。MRI检查看到双肾多个囊肿，肾上腺肿块有血液供给，因此认为是恶性肿瘤。PET-CT的结果发现肿块的代谢异常增高，也认为是恶性病变。同时，PET-CT也看到右肺门、纵隔、隆突下肿大，并伴有异常代谢的淋巴结，意味着癌症有可能转移到了淋巴结。
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2017年12月26日，林磊接受了腹腔镜下左肾上腺肿物切除手术，并置管引流。术后的诊断：肾上腺肿瘤！林磊的病理报告是这样的：
在病理报告里，“＋”号代表阳性，也就是癌症细胞表达该蛋白，“－”号则代表阴性，意味着免疫染色检查看不到该蛋白在癌症组织里的表达。在林磊的病理报告里，表达量比较明显的蛋白，只检测到CK。
2018年1月21日，林磊开始服用米托坦，这是一个治疗肾上腺肿瘤的药物。米托坦的功能是阻断肾上腺激素的生成，杀死肾上腺癌细胞，当然也会杀死正常的肾上腺组织细胞。由于米托坦会减少肾上腺类固醇激素的产生，自然会给患者带来虚弱和不舒服的感觉。
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林磊得了癌症，林磊的儿子林观心里着急得慌。
虽说爸爸做了手术治疗，但是林观似乎总感觉有点不对劲。在手术之前，爸爸做了血液肿瘤标志物的检测，其中癌胚抗原、CA125、CA15-3都超标。做完手术后，这些指标虽然有所下降，但还是不正常。
表：林磊的肿瘤标志物检测结果
虽然这些指标可能需要一定时间才能变为正常，但是2018年1月的胸部CT扫描发现，爸爸两侧肺里都看到了泡状低密度影，双上肺及左下肺胸膜下可见多发微小结节，尤其是纵隔气管隆突下看到肿大的淋巴结，大小约3.1 x 1.7 厘米；主肺动脉窗也可见一淋巴结影，大小约1.4厘米；双侧肺门也可见淋巴结影。
手术之前的PET-CT也看到异常代谢的淋巴结，但似乎手术后肺部的情况更不好了。林观心里一直在犯嘀咕：万一治疗没效果怎么办？
正好，林观的一个朋友在朋友圈看到MORE Health (爱医传递)的跨境医疗服务，顺手转发给了林观。林观觉得值得一试，让美国的医生给爸爸看看病，看看有没有什么好的办法。
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MORE Health (爱医传递)用最快的速度，把林磊的病历和治疗情况翻译成了英文。首先邀请参加会诊的专家，是美国麻省总医院内分泌外科主任 Sareh Parangi 博士。
Parangi 博士觉得病理报告虽然不完整， 但大体显示肾上腺的边缘正常，说明有可能是肺癌或其他原发肿瘤转移到肾上腺。而且，林磊的病历至少有这样一些证据，不支持他得的是“肾上腺癌”：
- 癌胚抗原、 CA125、CA15-3等血液生物标志物升高，不支持肾上腺皮质癌，但支持肺癌的可能性；
- 肾上腺皮质癌一般不分泌肾上腺素/去甲肾上腺素，而在林磊的检查报告里，去甲肾上腺素和多巴胺升高，虽然升高不多，但这也不支持肾上腺皮质癌的诊断。在林磊的检查报告中，并未看到典型的跟肾上腺皮质癌相关的激素改变。
Parangi博士认为有必要将完整的病理切片送给内分泌病理学家会诊，并进行全面的免疫组织化学染色。总之，在使用米托坦对肾上腺治疗之前，有必要搞清林磊的肾上腺癌到底是原发的还是转移来的。
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MORE Health (爱医传递)同时邀请的另外一个会诊专家，是美国哈佛医学院教授、美国丹娜法伯癌症中心 Lank泌尿生殖肿瘤中心临床主任Bradey McGregor 博士。McGregor博士的研究领域涉及肾上腺皮质癌、前列腺癌、肾癌、膀胱癌等多个方向。看到林磊的病历，McGregor博士第一时间提出的疑问也是：林磊得的是肾上腺肿瘤吗？
一般说来，肾上腺癌的患者会分泌不正常的皮质醇、醛固酮、ACTH、性激素等，这些指标可以通过验尿或者验血就能看出。但是，在手术之前，林磊的皮质醇正常，醛固酮正常，ACTH大致正常，性激素全都正常，一点都没有肾上腺皮质癌的样子。
因为醛固酮不正常，肾上腺癌患者体内一般钾水平是不正常的，可是林磊的钾水平是正常的。
还有，肾上腺皮质癌的免疫组化结果里， MelanA，Inhibin , Synaptophysin 等生物标志物会显示阳性。但是，林磊的这几个蛋白全部都是阴性，与肾上腺皮质癌的诊断不符。
如果林磊不是原发的肾上腺皮质癌，那切除的肿瘤只能是从其他地方转移过来的！从他的CT检查上，就可能是肺癌转移，这也正好能解释为什么术后肺部的淋巴结还在继续增长。
如果诊断错误，那后续的米托坦治疗将是无效的。不但无效，林磊在默默忍受米托坦副作用的时候，还会错过肺癌治疗的最好机会。
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医学上经常会有诊断意见不一样的时候。再大牌的医生也是人，也就会有犯错误的时候。如今两个美国医生都对国内主治医生的诊断提出了疑问，为了搞清林磊的癌症真相，解决办法只有再找第三个美国医生。
More Health (爱医传递) 于是请出美国麻省总医院泌尿外科研究实验室主任Chin-lee Wu博士。Wu博士同时也在美国哈佛大学医学院丹娜法伯癌症中心病理学科任职， 是国际著名的病理学专家。
在林磊的病历里，Wu博士看到了三个肾上腺切除标本的病理检查报告。三个报告都是在国内做的，应该是最初的病理报告和两份咨询报告。总结一下，这些报告的结果里 MelanA 、Inhibin 、Synaptophysin 都是阴性，与肾上腺皮质癌的诊断不相符，Wu博士于是倾向认为是转移癌。鉴于林磊肺部的异常，同时肿瘤细胞有弱Napsin表达，应该考虑是原发性肺部肿瘤。
由于只是看到病理诊断的报告，为了避免不必要的误读，Wu博士要求直接查验免疫组化的结果，于是在MOREHealth (爱医传递)的协助下，肿瘤组织切片的H&E染色和免疫组化染色结果送到了Wu博士的电脑。
在直接看完这些结果后，Wu博士更加确定地认为：癌症组织病理形态特征更倾向于转移癌而非肾上腺皮质癌的诊断。局部Inhibin完全阴性，不支持肾上腺皮质肿瘤；CK蛋白的表达也强于肾上腺皮质癌应该有的预期值。TTF1核表达很强， 且在肿瘤细胞中广泛分布，CA-IX和PAX8是阴性的，所以不支持肾、缪勒氏管，或甲状腺起源。总的特征是倾向于肺转移性非小细胞癌。
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对于三个美国医生的诊断，林磊的主治医生是不能接受的，认为肺部没有明显病灶，只是附近淋巴结有些肿大，不可能是原发的肺癌。相反，美国医生隔着太平洋看病理报告，容易出现主观的判断错误，结论不见得可信。
现在问题来了：是相信远程的医生诊断，还是相信面对面亲自触摸过患者肿瘤实物的医生？
为了说服国内的主治医生，MOREHealth (爱医传递)只好安排把林磊的病理切片快递到美国，请伊利诺伊大学医学院临床副教授刘正博士重新做免疫组化染色，并提供病理报告。
在伊利诺伊大学医学院完成的免疫染色证实，肿瘤细胞TTF1，napsin A阳性，PLAP灶性阳性，CK7，Pax 8阴性，表型特征与肺腺癌相容。刘教授的最终诊断是：非小细胞肺腺癌，建议进行相关临床和影像学检查。
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中国的三个病理报告都认为是肾上腺癌，完全支持主治医生的诊断，而美国医生的诊断和病理报告又一边倒，认为是原发肺癌。这两种截然不同的诊断，感觉一边是夜晚，一边是白昼，没有交集。
有时候，学术上的争论永远没有结论，只有等待时间来回答。可是，这里的关键问题不是学术争论，而是林磊的病到底如何治。有的事情可以等，但是治病不能等。
幸好，时间做出的回答比想象来得快！就在等待美国最终病理结果的时候，林磊又进行了一次胸部CT检查，结果发现肺病的病情进展了！
看到最新的CT检查结果，再看到在美国做的病理报告，林磊的主治医生终于开始认真考虑美国医生的结论。2018年3月26日，林磊住院进行腹部及头部CT检查，根据病理及影像结果，认为“原发性肺癌伴多发转移”诊断成立。
两天之后，林磊开始了非小细胞肺癌的治疗方案，使用白蛋白紫杉醇联合顺铂进行第一个周期的化疗。
之前，林磊已经做过基因突变检查，没有发现EGFR突变等靶向治疗的靶点。在正式诊断为肺癌之后，林磊进行了PD-L1表达及MMR基因错配修复的四项蛋白检测，结果显示PD-L1阳性，因此在化疗之后有使用PD－1/PD－L1抗体免疫治疗方案的可能性。
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除了目前诊断为肺癌，在之前CT检查的时候，林磊也查出了肺气肿。对于吸烟的人来说，肺癌、肺气肿也许会来迟，但是不会缺席。也许，林磊是时候戒掉吸了40多年的烟了。
改正误诊，是正确治疗的开始。从2017年5月发现问题算起来，时间已经过去了10个月，但是，因为PD－1/PD－L1抗体免疫治疗在一些肺癌患者中有特效，林磊还有机会获得一个惊喜。
（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。著有科普读物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以谈最前沿的医学研究，也可以讲最通俗的故事。如果需要咨询MOREHealth爱医传递，请直接联系MORE Health 美国案例经理，微信：F_MM95）