肿瘤患者营养支持指南（2017）
营养不良是恶性肿瘤患者常见的并发症之一。有数据表明，在我国，胃癌、肠癌和胰腺癌中，营养不良的发生率可高达70%至80%。约有22%的病人直接死于营养不良。营养不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会影响患者的临床结局。
营养治疗会不会促进肿瘤生长？
肿瘤细胞是一种生长迅速的细胞，需要大量的营养物质，具有超常的攫取养分的能力。那么营养治疗会不会促进肿瘤生长？
事实上，肿瘤细胞在生长过程中，必然与正常组织争夺营养，而在这场争夺战中，正常细胞永远是失败者，所以不进行营养治疗，首先受损的往往是正常细胞和组织器官。
即使在病程的终末期，一些恶性肿瘤患者严重营养不良最终出现恶病质的现象，但肿瘤细胞非但没有减慢生长速度，反而更加肆无忌惮地掠夺人体的营养。
无临床资料表明营养治疗可以导致肿瘤细胞生长加速，欧洲危重患者肠外营养指南指出营养支持治疗不会刺激肿瘤增值。
如何对肿瘤患者实施营养治疗？
为了更好地规范我国肿瘤患者的临床营养实践，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家制定了《肿瘤患者营养支持指南》（2017），我们简要摘录主要内容。
目前的一般观点是，营养支持无法完全逆转已经发生的恶病质，对于肿瘤患者进行营养支持能够获得的最肯定效果是防止机体营养状况的进一步恶化；对于肿瘤进展较缓慢的肿瘤患者，营养支持能够使机体储备得到较好的恢复，以保证机体能够耐受手术、放疗或化疗等治疗措施，从而获得较好的远期治疗效果；对于机体消耗严重、肿瘤已累及多个器官的患者，营养支持只是起到缓减自身消耗的作用。
营养支持的内容包括：饮食指导、改善摄食、口服营养补充（ONS）及人工营养支持。
1.肿瘤患者如何进行营养风险筛查及营养评定?
推荐1：肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养评定，包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查。营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行(证据级别：低; 强烈推荐)。
推荐2a：营养风险筛查2002 ( nutritional risk screening，NRS?2002) 可作为住院肿瘤患者营养风险筛查工具。营养不良通用筛查工具( malnutrition universal screening tool，MUST)和营养不良筛查工具( malnutrition screening tool，MST) 是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具( 证据级别： 中; 强烈推荐)。
推荐2b：肿瘤患者常用的营养评定方法有体重变化、体重指数、主观综合评价法( subjective global assessment， SGA)、患者提供的主观综合评价法 ( patient-generated subjective global assessment， PG-SGA )、简易营养评定( mini--nutritional assessment，MNA)等(证据级别：中;强烈推荐)。
推荐2c：骨骼肌含量是评价肿瘤患者营养不良及癌性恶病质的有效指标，与肿瘤患者生存时间和预后相关(证据级别：低;强烈推荐)。
2.如何确定肿瘤患者能量及蛋白质的目标需要量? 肿瘤患者营养底物如何选择?
推荐3：肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，无条件测定时可按照25 ~30 kcal·kg-1·d-1提供(证据级别：中;强烈推荐)。
推荐4：肿瘤患者的蛋白质目标需要量为1.0 ～2.0 g·kg-1·d-1(证据级别：中;强烈推荐)。
推荐5：提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（证据级别：低；有条件推荐）。
推荐6：补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏（证据级别：低；强烈推荐）。
3.肿瘤患者如何选择营养支持方式？
推荐7：可经口进食肿瘤患者的营养支持应首选强化营养咨询；当强化营养咨询使经口进食改善但仍无法满足机体的营养需求时，则给予ONS（证据级别：中；强烈推荐）。
推荐8：无法经口进食或ONS无法满足机体的营养需求时，应及时给予人工营养（证据级别：中；强烈推荐）。
推荐9：肿瘤患者实施人工营养应首选肠内营养(EN)；当EN 无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予肠外营养（PN）（证据级别：中；强烈推荐）。
推荐10：无法经口进食或ONS无法满足机体营养需求时，肿瘤患者EN 首选经鼻胃管或鼻肠管喂养；如预计喂养时间＞4周，建议使用胃或空肠造瘘置管（证据级别：低；有条件推荐）。
推荐11：长期或重度营养不良的肿瘤患者在实施人工喂养的初期，EN 或 PN 应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征（ 证据级别：低；强烈推荐）。
推荐12：病情稳定的肿瘤患者在有条件的情况下，可考虑实施家庭营养支持来满足机体的营养需求（证据级别：低；有条件推荐）。
4.哪些肿瘤患者围手术期需要营养支持？
推荐13：中、重度营养不良肿瘤患者可从围手术期营养支持中获益(证据级别：中;强烈推荐)。
推荐14：预期围手术期无法经口进食或摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量超过7 d 的肿瘤患者应接受营养支持(证据级别：中;强烈推荐)。
5.肿瘤患者围手术期如何实施营养支持？
推荐15：无论是行根治还是行姑息手术的肿瘤患者，均应按照加速康复外科( ENhanced recoveryafter surgery，ERAS) 原则和流程实施围手术期的营养支持(证据级别：高;强烈推荐)。
推荐16：围手术期接受营养支持的营养不良肿瘤患者，出院后应继续接受适当的营养支持（ 证据级别：中；强烈推荐）。
推荐17：含精氨酸、ω-3 PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫调节成分的免疫增强型EN 制剂对头颈部及上消化道肿瘤手术患者有益(证据级别：中;有条件推荐)。
6.化疗与营养状况之间的相互影响如何？
推荐18：化疗可引起食欲缺乏、恶心、呕吐、黏膜炎、腹泻等一系列不良反应，导致患者营养摄入障碍，引起营养不良(证据级别：中;强烈推荐)。
推荐19：患者的营养状况会影响化疗药物的分布、代谢，营养不良将增加化疗相关不良反应发生率，并影响肿瘤对化疗的反应( 证据级别：中;强烈推荐)。
7.接受化疗的肿瘤患者是否需要营养支持？
推荐20：化疗期间应保证机体充足的营养供应，对于治疗前已存在营养不良或营养风险的患者，以及治疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应及时给予营养支持( 证据级别：中;强烈推荐)。
推荐21：接受高剂量化疗、造血干细胞及外周干细胞移植( hematopoietic and peripheral bloodstem cell transplantation，HSCT) 的患者需保证充分的营养摄入，经口摄入不足的患者应进行积极的人工营养支持(证据级别：极低;强烈推荐)。
8.接受化疗的肿瘤患者如何选择合理的营养支持方式？
推荐22：吞咽及胃肠道功能正常的患者建议选择ONS，进食障碍但胃肠道功能正常或可耐受的患者建议选择管饲；肠道功能障碍、EN 无法施行或无法提供能量与蛋白质目标需要量时应选择补充性PN 或PN （证据级别：低；强烈推荐）。
9.哪些接受放疗的肿瘤患者需要营养支持？
推荐23：营养状况良好的放疗患者不推荐常规接受营养支持。存在营养不良或营养风险的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养支持（证据级别：中；强烈推荐）。
推荐24：放疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应及时给予充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断（证据级别：中；强烈推荐）。
10.接受放疗的肿瘤患者如何进行合理的营养干预？
推荐25：放疗期间需要通过个体化的营养咨询确保充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断（证据级别：中；强烈推荐）。
推荐26：ONS 是放疗患者 EN 的首选方式，对放疗引起的重度黏膜炎或头颈喉部肿瘤伴吞咽困难的患者或能量、蛋白质摄入不足的患者建议早期行管饲营养支持（证据级别：低；强烈推荐）。
推荐27：出现严重放射性肠炎和营养吸收不良，EN 无法实施或满足机体需求时应及时行PN（证据级别：中；强烈推荐）。
11.晚期肿瘤患者是否需要营养支持？ 如何实施？
推荐28：晚期肿瘤患者是否需要营养支持应综合考虑肿瘤预后、患者预期生存时间和生活质量、营养支持的潜在效果及患者和家属的意愿（ 证据级别：低；有条件推荐）。
12.是否应用药物治疗肿瘤患者的厌食和早饱？
推荐29：可短时间应用糖皮质激素或孕激素改善肿瘤患者的厌食，可应用促胃肠动力药物改善肿瘤患者的早饱，但必须考虑可能的不良反应（ 证据级别：中；有条件推荐）。
13.肿瘤患者营养支持是否需要添加特殊药理营养素？
推荐30：没有足够证据支持肿瘤患者在放化疗期间可通过补充谷氨酰胺获益，暂不推荐常规应用谷氨酰胺，也不推荐高剂量化疗及ＨＳＣＴ 患者接受谷氨酰胺治疗（证据级别：低；有条件推荐）。
推荐31：化疗期间是否补充抗氧化剂需权衡其对正常组织及肿瘤的影响，其效果受肿瘤类型、化疗药物种类、抗氧化剂种类等因素影响，需慎重选择（证据级别：低；有条件推荐）。
推荐32b：伴有营养不良或营养风险的进展期肿瘤患者，放化疗期间补充ω-3 PUFA 能减少体重丢失、保持瘦体重、改善机体的营养状态( 证据级别：低;有条件推荐)。
推荐32c：围手术期需要PN 的肿瘤患者，可通过添加ω-3 PUFA 改善术后短期结局( 证据级别：中;有条件推荐)。
推荐33：放疗患者可从富含ω-3 PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物EN 制剂中获益(证据级别：低;有条件推荐)。
参考文献
[1]中华医学会肠外肠内营养学分会. 肿瘤患者营养支持指南[J]. 中华外科杂志, 2017, 55(11).
[2]ESPEN PN Guidelines NonESPEN PN Guidelines Non--SurgicalOncology, Surgical Oncology, Clin Nutr, Aug 2009.
来源 | 医脉通
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