晚期肝癌治疗前进的一小步：TACE联合外照射放疗
导读
肝细胞癌（HCC）发病率的上升是全球公共卫生面临的挑战，肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的重要因素。血管侵犯分为大血管侵犯和微小血管侵犯。大血管侵犯指门静脉及其主要分支形成的癌栓（以下简称PVTT）。
肝细胞癌合并PVTT患者预后有限，我国是肝癌大国，相当一部分患者发现即为中晚期，类似患者不在少数。根据目前美国肝病协会（AASLD）指南和巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC），对于合并大血管侵犯的HCC病人仅建议使用索拉非尼靶向药物治疗。
索拉非尼是这些患者的唯一治疗选择，但是治疗效果不理想，研究报道的中位生存期仅8.1个月。近日，有研究发现，经导管动脉化学栓塞 (TACE)联合外照射放疗（RT）治疗肝细胞癌合并PVTT患者在观察性研究中取得了令人满意的结果。3月15日在线发表于JAMA Oncol上。
研究内容
在2013年7月1日至2016年10月31日期间，Sang Min Yoon博士（韩国蔚山大学医学院）及其同事们在一所三级医院进行了这项随机开放标签的临床试验，90例肝细胞癌伴有大血管侵犯的患者（中位年龄55岁，范围33-82岁）随机分配接受索拉非尼（400 mg，每日两次，45名参与者[索拉非尼组]）或TACE（每6周一次）加放疗（第一次TACE后3周内，最大剂量为45 Gy，剂量为2.5至3 Gy） 45名参与者[TACE-RT组]）。
所有患者均有门静脉侵犯肝细胞癌和Child-Pugh A级肝功能。中位最大肿瘤直径为9.7厘米。大多数患者（71 [78.9％]）有多个病变。该研究的主要终点是12周后的无进展生存，次要终点包括总体生存。
研究结果
在第12周，TACE-RT组的无进展生存期显着高于索拉非尼组（86.7％比34.3％; P <0.001）。 TACE-RT组在24周时显示出比索拉非尼组更高的响应率（15 [33.3％]比1 [2.2％]; P <.001），更长的中位疾病进展时间（31.0比11.7周; P <.001），总生存期显著延长（55.0 vs 43.0周; P = .04）。
由于降级，TACE-RT组中5名患者（11.1％）进行了根治性手术切除。TACE-RT组没有患者由于肝功能失代偿停止治疗。
不良事件：
每组中有五名（11％）患者报告了严重的不良事件：TACE加放疗组分别为顺铂类过敏反应，4级肝酶升高，高胆红素血症和两例胆脂瘤。索拉非尼组主要出现皮疹，腹痛，腹胀，肝脓肿和肝性脑病。
结论
对于进展期肝细胞癌合并肉眼血管浸润的患者，与索拉非尼相比，TACE加放疗的一线治疗耐受性良好，且可提高无进展生存期，客观缓解率，疾病进展时间和总生存期。
联合作者韩国韩国蔚山大学医学院Young-Suk Lim教授说：“我们的研究可能是第一次证实，对于局部晚期肝癌合并大血管侵犯的患者，与索拉非尼相比，TACE联合外照射放疗治疗总体上显著改善患者的生存期。”
这项研究存在潜在的局限性。首先，该研究不允许设盲。作为一个开放标签试验，这项研究可能可能容易出现偏差。其次，该研究结果的普遍性可能有限。该研究76例（ 84.4% ）患者有乙型肝炎病毒相关的肝癌。
美国UAB大学Jared White教授评论道：“晚期肝细胞癌的治疗缺乏证据和相关的随机试验，而这项研究至少有助于阐明靶向治疗与全身治疗的疗效对比。”
美国贝勒医学院Hashem B El-Serag教授补充说：“这项严谨的随机对照试验的结果令人鼓舞。但是，需要开展更多的研究证明包括美国在内的西方国家的患者中有类似的结果。”
JAMA特邀评论认为，肝癌合并PVTT有效治疗策略的研究刚刚开始，在未来，HCC的联合治疗将超越单一治疗范式。
参考文献：
[1]Efficacy and Safety of Transarterial Chemoembolization Plus External Beam Radiotherapy vs Sorafenib in Hepatocellular Carcinoma With Macroscopic Vascular Invasion A Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol. Published online March 15, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2017.5847.
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[3]Hepatocellular Carcinoma With Portal Venous Invasion Radiating New Hope?JAMA Oncol. Published online March 15, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.0007.
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