"主任快来,患者感染性休克,快不行了!"

文 / 医学界mp
2018-03-22 07:43

如果没有那天晚上的“赌一把”,老乔会理所当然地死去,死于难治的“感染性休克”。

我是一个ICU医生。

我们做重症的医生被叫到别的医院会诊,通常有两种情况:

第一种,是病人很重,治疗的要求超过当地的硬件软件能力了,比如要做难做的血管外科手术;需要上ECMO支持心肺功能。就要呼叫我们这样的大医院支援。

给呼叫到这样的救援的时候,通常我们都是拔脚就跑,也不管半夜2点,还是外面正飘着鹅毛大雪天。用力把一个生命从悬崖下拉回来,这种欲望已经和ICU医生的基因融为一体。

另外一种。病人很重,已经快失救了,经治的医生内心都认为病人“必死”。但家属对救治的强烈意愿还没有熄灭,希望有上级医院的医生来看一下,所以……

我不喜欢这类会诊,没有多少技术含量。但无论如何,也是医生的职责之一。在眼下这个时代,没有独门解药,奇门秘方,这类会诊很少出现奇迹般的结果。只能体现“总是去安慰”的基调。(To cure sometimes,to relieve often,to comfort always)。也是协助兄弟医院的一种方式。

那天被叫去会诊老乔,就是这个状况。

“80岁,肺癌,化疗过程中肺部感染,感染性休克,现在快要维持不住了。陈主任,过来帮我看看,我这边有点压力。”

李医生在电话里报的病史,行家很容易听懂内里的含义:过来帮我安抚一下病人家属吧,病情上已经没戏可唱了。

我到床边看老乔的时候,家属正在门口做“两手准备”。门口探视区的椅子上,坐着乔家的老老小小。搁在一旁无纺布的大口袋口上,露出鲜艳的蓝色寿衣,和鲜红的被面。即将最后告别的颓丧气氛包裹着这个家庭。

“陈主任,这10天,抗菌药物已经全覆盖,最近三天,你看升压药已经用到这个剂量”。李医生示意我看微泵的走速。去甲肾上腺素已经持续泵到惊人速度。

李医生摊摊手:“到底年纪在那里,和家属已经告知好多次了,多个脏器功能都崩溃,恐怕没有多少时间了。”

我抬头看呼吸机:氧浓度已经达到80%,病人的氧饱和度徘徊在SPO2 82%的不及格水平,即使在镇静药物维持下,病人还是呼吸非常窘迫的点头样呼吸,频率快到40次/分。监护的每一项生命体征,都在提示生命摇摇欲坠。

记录得密密麻麻的监护单,每个数据都在暗示:最后崩溃的时刻即将到来。

听心肺,查腹部,查神经系统体征,评估容量状态……我一向习惯循着自己的思路,在病床边逗留较长时间。

引起我注意的是病人的尿袋,居然是满的。仔细看密密麻麻的监护记录。当天不到20个小时的尿量居然有800ml。——“尿量有点奇怪。”轻声和李医生交流。

“这人肾功能倒真的没有问题。”李医生回答我。“循环,呼吸两个基本功能崩溃,肾功能被波及恐怕也是迟早的事”。

坐到办公室的电脑前开始翻看化验和影像学资料。10多天的病历,因为治疗的强度大,已经有好大一堆资料。

病史还原

•男性,80岁

•发现肺癌1年

•化疗后发热,咳嗽,气急,氧合下降考虑肺炎入ICU气管插管。机械通气10天后。

•大剂量去甲肾上腺素(20mg/50ml,15ml/H维持),血压80/45mmHg,心率155次/分

•机械通气维持,氧浓度80%,点头样呼吸40次/分,SPO2 82%体温最高40°,当日尿量800ml

•治疗方案:舒普深+万古霉素+卡泊芬净更换为泰能+万古霉素+伏立康唑。甲强龙40mg BID 1周,考虑到免疫功能低下,停药3天。

•痰培养:鲍曼不动杆菌

•化验检查:WBC 21000/dl,N92%,HB9.2g/dl,PL 84000/dl,CRP 185,PCT 8.5,Cr 75,白蛋白2.8g/dl,PT14s,D-二聚体5600

我们ICU医生经常把看这类病历叫“进盘丝洞”。堆山填海的数据,需要细细梳理“时间轴”。看各种治疗反应的相关度。

尽我所能还原整个病情的治疗经过:这个80岁的病人,肺部感染的状态在10天的治疗过程中,一路走低,越来越差。最近3天,各种生命体征开始出现大幅度下滑,接近崩溃。

“先推200毫克甲强龙。”我耐心极好地翻完10张大监护单,看完医嘱和大堆化验单,回头对神情疲惫的李医生说。

“反正已经在做最后准备了,未尝不可以赌一把。”刚才的讨论中,我的假设明显不能说服李医生,在办公室里记录会诊经过的住院医生,都觉得我的解释不可思议。

“推甲强龙200毫克。”李医生不想和请来会诊的医生争执,回头向护士下医嘱。

我出去和病人的几位子女谈话:“老乔的状态和李医生判断的一模一样,已经非常糟糕,需要很大剂量的药物维持生命。但是……我还是愿意赌一把,如果我的判断中头彩的话,或许老乔还有一线机会。”

看得出所有人的神情都在表达同样的意思:80岁的年龄,和肺癌的基础,不大可能中头奖了!无法相信奇迹,家属的心态更多的是:尽人事知天命。

向我道谢和再见,都是完全礼节性的。

一个多小时后,我的车还没有开到家,李医生的电话来了,语气是咋惊咋喜和难以置信的干涩“陈,怪胎了!升压药已经停用,血压好得不可思议,氧合瞬间回到100%,你肯定是中头彩了。”

“80岁的肿瘤病人,容易出现肾上腺皮质危象。而且80岁的感染性休克,用这么大剂量去甲肾上腺素,肾灌注一定会受影响,肾功能居然不受影响,这是一个否决感染性休克的指标。”我重复了一下刚才在一起讨论的时候,他没有听进去的一句话。

千头万绪的盘丝洞里,其实很难理出这一缕不显眼的线索。

“得,你也别寒掺我了。眼下看上去有戏了,等着我给你后面的消息。”掩不住的惊讶和惊喜。

“我们已经把气管插管拔掉了,看上去象换了个人一样,明天就可以转出ICU了。”4天后,李医生的电话又来了。听得出来,其中的爽朗感谢,属于一个正在为自己的治疗总结经验教训的医生;兴奋和不安,属于一个把病人从“那边”拽回来的ICU医生。

如果没有那天晚上的“赌一把”,老乔会理所当然地死去,死于难治的“感染性休克”。像沉没在湖心的一颗石子,甚至没有人会深究这个病例中可能的疑惑。

危重病人的肾上腺皮质危象!

皮质醇激素象生命的助燃剂,一旦没有了皮质醇激素的作用,病人就像即将熄灭的火把,所有的生命体征都一路走低,大剂量的去甲肾上腺素不起作用。

当所有这些症状混淆在原发病纷繁复杂的线索中,医生会混淆。会在“盘丝洞”中,忽略一些不明显的表现。

我也只是在看到那800毫升尿量的时候,想到了这个可能。庆幸,这个刨根究底,誓不罢休的雷人个性是要纠缠着我ICU医生的生涯到天荒地老。

端午时节,软糯清香的粽子用快递寄来,里面还有一个工艺繁复的香囊。

草木间的清芬从香囊间缓缓流转缭绕,在我的更衣柜里停留很多天。这是老乔寄来的。我们俩面对面地相见,只有那一次。也许没有人相信,我真的很珍惜收到的这个香囊。由一双苍老而陌生的手悉心编制,柔软而温暖的线结,在无言地肯定,我作为医生的职业价值。

教学时刻:

这个病例,医学生会觉得匪夷所思,现实是:纷繁复杂的疾病,对医学知识的更新要求很高,对逻辑思维的缜密要求也高。虽然,我们可以通过学习近期发布的《2017危重病相关皮质醇不足—诊断与管理指南》来增加知识的广度。但是,遇到具体情况时,仔细分析这个病例中的诊断思维:对“感染性休克”的判断,已经排山倒海的占据医生的脑海,没有法子再多问几个“Why?”,更不可能轻易识别“肾上腺皮质功能不全”的隐情。锚定思维的障碍,确实存在于很多经验丰富的医生。

医学逻辑思维除了结合医学知识的应用,还要不断基于问题去探究,陈医生潜意识层面在快速、不断的思考和判断,敏锐地注意到肾脏灌注的问题。跨越了这个思维陷阱。

所以临床实践中,医生需要不断刻意练习医学思维,完备地构建自己的知识体系,避免各种思维陷阱,思维效率最终也会像专家一样越来越高。

附:

提供病例资料的,是重临床重思辨的浙医一院陈俭医生。

提供专业文献学习的,是重学习重研究的浙医二院张根生医生。

写诊断分析的,是重临床带教的“教学名师”邵逸夫医院王筝扬医生。

用写故事的方式写病历的,是医生中的“文科生”殳儆医生。

再附:

本文作者殳儆医生所著新书《医述:重症监护室里的故事》,将于4月正式出版,请关注本号消息。

作者以女性独有的敏锐视角,记述了重症监护病房里鲜为人知的琐碎日常,讲述了ICU紧闭的大门后,险象环生的生命故事和医生面临的考验和决策。

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