大腕齐聚！立足乳腺癌领域热点问题，共绘治疗新图腾
精于医术，近于艺术。这是一场春天的盛会，汇聚全国乳腺癌治疗顶尖大咖，来吧，一起倾听艺术的医学对话！
记者丨Chemo
来源丨医学界肿瘤频道
3月18日，一场肿瘤界的年度盛会在浪花淘尽英雄的上海滩隆重召开。正值多西他赛在中国上市20周年，为进一步推动中国临床肿瘤事业的发展，赛诺菲公司特邀请国内顶级临床专家共聚一堂，促成“The Art of Oncology——2018赛诺菲肿瘤治疗艺术高峰论坛”。
当天下午的乳腺癌分会场，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授、军事医学科学院附属医院江泽飞教授，以及重庆医科大学附属第一医院任国胜教授任大会主席，包括外科、内科、放疗和病理在内的全国顶尖专家汇聚一堂，共同探讨乳腺癌领域的前沿进展，并交流分享各自临床经验。本次大会设置了主题演讲、热点投票和病例讨论三大环节，会场座无虚席，各路专家见仁见智，呈现了一场精妙绝伦的东方学术盛宴。
随着与会专家纷纷落座，乳腺癌分会场在邵志敏教授的开幕致辞中正式拉开序幕，邵教授介绍道：本次会议主要围绕乳腺癌中特定的议题进行分享、思辨以及探讨，旨在进一步完善乳腺癌治疗理念，提高临床医生的治疗认识和水平。
邵志敏 教授
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名家盘点，共话乳腺癌治疗新趋势
乳腺癌辅助治疗：加法还是减法？
首先，来自中山大学附属肿瘤医院的王树森教授以《乳腺癌辅助治疗：加法还是减法？》为题，从化疗、靶向治疗和内分泌治疗三方面提纲挈领地总结了乳腺癌辅助治疗的加减法。本文撷取其中精华与大家分享。
王树森 教授
化疗加法 or 减法？
纵观近二十年的乳腺癌治疗趋势变化，强调加减法是精准医疗的必然结果。回顾乳腺癌辅助化疗的发展史，蒽环、紫杉类等化疗药物大大降低了乳腺癌的复发和死亡率，但严重的不良反应也给治疗带来了很多阻碍。
随着蒽环类广泛应用，其长期毒性也逐渐暴露，而与曲妥珠单抗联合应用时，其心脏毒性进一步增加。所以，中低危、Ⅰ/Ⅱ期、淋巴结阴性的ER阳性乳腺癌患者可以考虑在辅助化疗中采用蒽环类“减法”策略。
靶向治疗加法 or 减法？
根据ExteNET研究和APHINITY研究结论，可考虑靶向治疗合理“加”，对于完成一年曲妥珠单抗辅助治疗的患者可考虑继续来那替尼治疗一年；在高危HER2阳性患者中，可以考虑加用帕妥珠单抗。
内分泌治疗加法 or 减法？
TEXT+SOFT联合研究显示，在HER2阴性乳腺癌患者中，接受辅助依西美坦（EXE）+ 卵巢功能抑制（OFS）治疗可显著改善疾病转归，相对疗效不依赖于年龄。另外，ABCSG-16研究表明：HR+早期乳腺癌在5年芳香化酶抑制剂（AI）辅助后，补充2年AI可获益，且安全性相当。
乳腺癌新辅助治疗，从“新”出发
在王树森教授精彩的演讲之后，来自北京大学人民医院的王殊教授从另一角度出发，就乳腺癌的新辅助治疗发表了新观点，新思考。
王殊 教授
乳腺癌新辅助治疗是指未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。由于现阶段新辅助治疗仍处在探索之中，因而在运用过程中也存在一些争议。王殊教授就其中的新观点碰撞进行了梳理和治疗指导。
哪些患者应该进行新辅助化疗？
既往治疗观念中，通常对于具有保乳手术指征的患者，无论是HER2阳性，还是三阴性，均应优选新辅助化疗。另外满足以下条件之一者可选择术前新辅助治疗：肿块较大（＞5cm）；腋窝淋巴结转移；HER-2阳性；三阴性；有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。
新辅助化疗方案的选择？
查阅NOAH研究、NeoSphere研究、Gepar Sixto研究及BrighTNess研究，王殊教授总结认为，对于HER2阳性乳腺癌患者，推荐采用化疗 + 靶向方案，或化疗 + 双靶向治疗方案。对于三阴性乳腺癌患者，蒽环紫杉 + 铂类，及PARP抑制剂治疗方案均有较好获益。St Gallen 2017会议专家投票认为，无论是HER2阳性，还是三阴性EBC患者，新辅助化疗优选方案都应包含紫杉类。
新辅助未达pCR患者，是否需要强化辅助治疗？
关于这一点，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中有提及，但并未就如何追加辅助化疗进行详细的规定。查阅CREATE-X研究及其他多项研究发现，术后强化辅助化疗加用卡培他滨，5年DFS与OS均显著提高，术后强化辅助化疗加用多西他赛，局部复发率及远处转移率低。
HER2-患者，新辅助化疗和新辅助内分泌，哪种治疗方式更好？
既往研究证实，新辅助内分泌的治疗周期更长，由于不满意新辅助内分泌治疗疗效，中断治疗的患者比例高。尤其是ER/PR+，HER2-，绝经后乳腺癌患者，新辅助化疗缓解率、总生存率优于新辅助内分泌。
王树森教授和王殊教授演讲完毕后，在江泽飞教授的主持下，黄建、金峰、王晓稼、王翔教授又据此进行了进一步拓展，深入探讨了乳腺癌中的关键热点问题。
江泽飞 教授
图从左到右：江泽飞教授、王树森教授、王殊教授、黄建教授、金峰教授、王晓稼教授、王翔教授
聚焦热点
问题1：铂类药物在三阴性乳腺癌患者治疗中的地位如何？
经过讨论，专家们一致认为，蒽环和紫杉类药物仍然是TNBC治疗的基本药物。铂类药物可以增加TNBC患者的pCR率，对于年轻患者，可以考虑在蒽环紫杉的基础上加用铂类。
问题2：新辅助内分泌治疗的适合人群？
对于新辅助治疗，专家讨论后认为，原则上应先选择化疗，需要新辅助治疗而又无法适应化疗，暂不可手术或无需手术的HR阳性患者，可以考虑新辅助内分泌治疗。绝经后患者的治疗方案推荐AI， 绝经前患者可考虑 OFS + AI 新辅助内分泌治疗的疗程为4-6个月，治疗过程中需要定期监测肿瘤变化，合理把握手术时机。
问题3：基因检测在辅助化疗决策中的科学价值和临床地位？
基因检测提供了早期乳腺癌术后治疗决策的重要科学依据。然而目前国内基因检测仍处于数据积累和临床开发阶段，所以专家特别指出，过度依赖检测不符合临床实际，尽管指南将其纳入可选策略，但其仅适用于未知化疗是否获益的有限人群。
问题4：HER2阳性患者的术后辅助靶向治疗的加减法？
术后1年曲妥珠单抗治疗是早期HER2阳性乳腺癌患者辅助治疗的标准方案，联合帕妥珠单抗的双靶向治疗或后续强化来那替尼，可能成为复发风险更高患者的可选策略。
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百家争鸣，碰撞乳腺癌治疗燎原之火
随后，会议进入到更激烈的第二环节，专家们就乳腺癌中热点争议话题进行了精彩的辩论，现场观众也兴致高昂，针对辩题进行了热烈讨论与投票，全国顶尖专家对投票问题发表了深刻阐述和解读，全场互动不断，会议气氛多次被推向高潮。
三阴性pT1a,bN0小肿瘤患者是否应该接受化疗？
首先是关于三阴性pT1a,bN0小肿瘤患者是否应该接受化疗的探讨，由耿翠芝、王永胜教授主持，陈益定和余科达教授分别发表了正方观点和反方观点。
辅助化疗不足导致一部分三阴性小肿瘤患者预后差
陈益定 教授
目前三阴性小肿瘤患者的局部复发与远端转移率较高，预后较差。而三阴性乳腺癌患者在术后接受辅助化疗的比例不足70%，辅助化疗不足导致一部分三阴性小肿瘤患者预后较差。既往研究显示，接受辅助系统治疗的pT1N0小肿瘤患者的无复发生存和总生存获益均显著优于未接受辅助化疗的患者。接受辅助化疗的三阴性小肿瘤患者，生存获益明显。
三阴性小肿瘤患者自然预后佳、化疗获益少
余科达 教授
余科达教授则认为，三阴性pT1a,bN0小肿瘤患者不应选择化疗。首先，TNBC小肿瘤自然预后好，虽然局部控制不佳，但致命的5年远处转移率<10%。其次，化疗并非TNBC特异有效性治疗，化疗绝对获益低(<0-5%)，且伴随显著毒副反应。
辩论结束后，崔树德、段学宁、李亚芬、盛湲、宋国红、滕月娥、王涛、杨俊兰和袁芃教授针对这个话题再次进行了讨论，现场观众热情高涨，积极参与到话题的投票之中。而投票结果也出乎意料地反转，倾向化疗与不倾向化疗的比例由72.73%：27.27%逆转为37.5%：62.5%。
淋巴结阳性新辅助化疗降期后是否适合SLNB？
第二部分由刘荫华和张瑾教授主持，陈前军和宋传贵教授分别就淋巴结阳性患者新辅助化疗降期后是否适合前哨淋巴结活检（SLNB）进行了正方和反方辩论。
SLNB优于ALND，可避免不必要手术创伤，减少上肢淋巴结水肿
陈前军 教授
陈前军教授指出，ASCO主张淋巴结阳性患者新辅助化疗降期（ycN-）后进行腋窝淋巴结清扫（ALND）存在杞人忧天的问题，与ALND比，前哨淋巴结活检不足以导致后续系统治疗不足，且前哨淋巴结活检后，腋窝放疗可以替代ALND。AMAROS试验表明，ALND可使上肢淋巴结水肿发生率增加近1倍！因而ycN-前哨淋巴结活检后腋窝是适合的，且是最佳的。
淋巴结阳性新辅助治疗后SLNB假阴性率高，无指南直接证据
宋传贵 教授
而宋传贵教授则认为，淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后，行前哨淋巴结处理的假阴性率较高，可能造成后续治疗不足或治疗过度。前哨阴性且保留腋窝后，尚无相关长期局部区域复发数据和远期生存的长期数据。另外目前国内外指南也存在不同的观点，并无高级别的直接推荐或考虑。
辩论过后，陈曦、蒋华、叶松青、俞乔、张海青、张宏伟、赵文和以及邹立群教授对此进行了新一轮讨论和现场投票。而两次投票结果也由原来的反方险胜，进一步升为反方观点压倒性的胜利。
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群英荟萃，深耕乳腺癌多学科探讨之路
如果说前两个环节重在分享前人智慧的积淀、碰撞当下临床治疗的火花，第三环节就是回归真实世界、立足自身实践，在日常病例中探索出一条属于我们自己的乳腺癌治疗的最佳道路。在邵志敏、徐兵河、任国胜、张瑾、王翔、刘健6位教授的共同见证之下，2018 CBCS-BEST 乳腺癌多学科全程诊疗实践启动仪式正式拉开序幕。
图从左到右：张瑾教授、刘健教授、徐兵河教授、邵志敏教授、任国胜教授、王翔教授
Breast Cancer Excellence Star of Whole Process Treatment（BEST）项目是赛诺菲作为业界顶梁柱、勇于担当、自我要求的重要体现，赛诺菲将治愈千万乳腺癌患者视为己任，以多学科临床实践为契机，强化规范化诊疗，旨在帮助更多临床医生得到学习和提升，最终惠及更多挣扎在病痛边缘的乳腺癌患者。多西他赛作为化疗基石药物，已经拯救无数患者，赛诺菲深以为荣。为了将这份荣耀延续，为了让多西他赛挽救更多的人，BEST项目应运而生。
直击MDT现场，敲碎临床难点
BEST启动仪式过后，来自复旦大学附属肿瘤医院的王中华教授、天津医科大学肿瘤医院的郝春芳教授以及中国医科大学附属第一医院的滕月娥教授作为乳腺癌治疗专家及翘楚，首先带头进行了精彩的乳腺癌MDT病例陈述和讨论。
从左至右：复旦大学附属肿瘤医院、天津医科大学肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院三大MDT专家团队
问题讨论一：患者右乳癌右腋下淋巴结转移明确，B超左腋下未见明确淋巴结，CT左腋下小结节，MRI左腋下淋巴结1.3cm*0.8cm、双内乳淋巴结，建议观察。问：影像检查在局部淋巴结转移判断中的价值和敏感性？做新辅助治疗前是否需要做内乳区前哨淋巴结分期？
术前的淋巴结评估对于分期治疗和评估具有重要意义。现有影像学检查中，超声、核磁共振（MR）、PET/CT是最常用的。
在腋窝淋巴结转移评估中，超声的敏感性和特异性是最高的，且在超声下引导细针穿刺活检的阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）均较高。因而在评估腋窝淋巴结时推荐超声作为首选。而在内乳淋巴结转移评估中，MR和PET/CT的敏感性均较高。但当淋巴结尺寸为0.5cm及以下时，其准确率的上下区间较大，仍需临床医生做进一步检查判断。
病例中这位患者，影像倾向于阳性淋巴结转移，可以先观察，如果后续淋巴结有变化，考虑做前哨甚至淋巴结清扫。
问题讨论二：患者44岁，luminal B型，有保留乳房愿望，但也尊重医生根据病情选择手术方式，问：新辅助治疗后手术方式该如何优化选择？
新辅助治疗后，对于单发病灶或局限性多发病灶；新辅后向心性退缩，手术可以获得阴性切缘者；新辅后切除范围与乳房比例合适，术后能保持较好外观者，可以考虑保乳手术。
对于新辅助治疗后，不适合保乳手术的多发及多中心病灶、乳房中央区病灶；保乳或肿瘤整形技术无法获得良好外观者可以考虑全乳房切除；对于乳头乳晕复合体无肿瘤浸润且在有经验的乳腺中心可以考虑全乳房切除但保留乳头乳晕复合体。
针对本病例，可以考虑全乳房切除，加腋窝淋巴结清扫或化疗前后全面评估腋窝淋巴结基础上行前哨淋巴结活检，新辅助治疗后，选择I期的TRAM皮瓣重建方式加放疗，或I期扩张器植入后放疗，再进行II期背阔肌皮瓣联合假体重建。
问题讨论三：患者44岁，未绝经，若患者术后免疫组化与新辅助治疗前无变化，问：辅助内分泌治疗时长？OFS治疗5年后后续如何治疗？
首先需分情况讨论，第一种情况，出于对内乳和对侧腋窝淋巴结的担心，可以考虑减瘤手术后辅助放疗后的内分泌治疗选择。
第二种情况，如果患者经新辅助治疗后确实是处于cT2N1M0，那么在绝经前，5年他莫昔芬（TAM）辅助治疗后，推荐淋巴结阳性，以及3级或高Ki-67值者延长治疗至10年。而当患者≤35岁、累及≥4个淋巴结或者在3级以上，可以选择联用卵巢功能抑制（OFS）。病例中的患者，经新辅助治疗后淋巴结转为阴性，情况发生反转，此时则更倾向于选择OFS+AI而不是OFS+TAM。
问题讨论四：新辅助化疗前MRI见内乳淋巴结，但影像诊断不支持为转移性病变，化疗后未见明显变化，术后病理学分期：ypT1aN0M0，LN0/24，TRAM乳房再造术后。问：如何选择辅助放疗方案？
新辅助治疗的患者，其放疗适应证应根据治疗前临床分期，病理分期和肿瘤分期中最差分期来决定。
对于年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于20%，激素受体阴性，HER-2过表达，组织学分级高的患者，术后放疗更有意义。另外初始分期Ⅰ、Ⅱ期患者及时达到病理完全缓解也仍然有术后放疗适应证。
本病例中，患者属于多灶性乳腺癌，局部复发几率偏高，建议术后放疗。建议照射靶区为重建乳房区+锁骨区，照射剂量为50Gy(5周，25次)。另外，如能明确为内乳转移，则需加内乳区放疗。
MDT病例讨论结束后，由何建军、厉红元、刘真真、刘新兰、王先明、吴新红、吴克瑾、熊慧华、查小明教授组成的专家点评团，对三位教授率领的MDT专家团队从不同角度进行了提问和点评。
会议进行到尾声，徐兵河教授十分感慨地总结道：“整场会议，我获益匪浅，感谢赛诺菲搭建这样一个交流平台，聚齐全国优秀乳腺癌专家，共同探讨乳腺癌治疗的当下痛点和未来方向。会议落幕，但探索之路不止，让我们期待明年再续！”
徐兵河 教授
这是一次难得的大咖汇聚、观点切磋、思维激荡的MDT探讨现场，与会者无不受益匪浅、颔首称赞。我们庆幸置身其中，见证了这场卓尔不凡的全国性乳腺癌大会，窥见了中国乳腺癌治疗的光明未来。
SACN.DOC.18.03.1303n 有效期至2019年5月