癌症新疗法 Tissue-agnostic 癌症药物的兴起
自 1940 年代，临床医学开始以化学疗法治疗癌症，药物的癌症适应症一直是以癌症发生器官或组织种类来区分，例如未经治疗的胰脏癌、经 sorafenib 治疗过后的肝细胞癌等。即便后来有生物标记参与，仍不脱离以癌症发生器官或组织种类来区分的本质，例如 HER2 阳性表现乳癌、RAS 基因突变大肠直肠癌等。
Tissue-agnostic（组织未定性）癌症药物是指不以癌症发生器官或组织类别为适应症范围界定的药物。Keytruda 的 MSI-H/dMMR 实体肿瘤适应症在 2017 年 5 月 23 日被美国 FDA 核准，成为首款上市的“组织未定性癌症药物”。自 Keytruda 被 US FDA 核准该适应症以来，“组织未定性癌症药物”开始受到多方讨论，Loxo Oncology 所开发的 larotrectinib（标的为 TRK fusions），有机会成为第二款获准的“组织未定性癌症药物”。
观察 Keytruda 的 MSI-H/dMMR 实体肿瘤的适应症能够获得加速核准，建立在几件事上。首先，MSI-H/dMMR 的肿瘤具有共通的病理特征，例如较多的 T 细胞浸润（T cell infiltration）、较高 PD-L1 的表现量，这些和 PD-1 拮抗剂的治疗成效相关联。此外，Keytruda 亦已被证实可透过癌细胞基因错误配对修复（mismatch-repair）的状态来预测临床效益（Dung et al., 2016）。Keytruda 在该适应症的 sBLA 数据是来自 5 个临床试验，包含有 149 名受测者病患涵盖超过 15 种不同器官 / 组织的 MSI-H/dMMR 的癌症，基于反应率（整体 ORR：39.6%、大肠直肠癌 ORR：36%、非大肠直肠癌 ORR：46%）、78% 受测者的持续反应时间大于等于 6 个月而获准。
“组织未定性癌症药物”的发展，分子生物学扮演着关键性的角色，美国 FDA 对 Keytruda 的核准也传递出一项讯息，适应症的核驳亦可以癌症基因表现做为范围的区分。除了 PD-1 / PD-L1 抑制剂药物之外，Loxo Oncology 所开发的 TRK 抑制剂 larotrectinib 也被视为下一款“组织未定性癌症药物”，其可抑制 TRK fusions，以阻断因 TRK 和其他基因融合而导致失控的细胞周期，已开发至临床二期与滚动式新药查验登记送件，其他“组织未定性癌症药物”如下表所示。
全球 Tissue-agnostic 药品
TrendFroce 生技产业研究副理刘适宁指出，发展“组织未定性癌症药物”除了锁定可在多种不同癌症皆有异常表现的基因之外，要决定该分子作用标的是否适宜，则要从科学与临床角度来思考是否适当，例如 BRAF 突变，可能就不是“组织未定性癌症药物”适宜的标的，BRAF 抑制剂虽然在黑色素瘤有不错效果，但在大肠直肠癌的效果就差强人意。换言之，“组织未定性癌症药物”的发展，可能要建立在该药物与作用标的组合能在不同癌症种类皆可有不错的疗效，且不用太复杂的临床试验设计即可证实，还要考虑在不同癌种间是否存在不同抗性等问题。另外，在试验中，各种癌症病患需要收到多少样本数亦是需要思考的课题。
“组织未定性癌症药物”开发另一个议题为伴随式诊断（companion diagnostic）的开发，需要考量到不同部位肿瘤的异质性与肿瘤周围包覆基质组织的差异，如何收集与处理这些来自不同部位的肿瘤，另外受惠于次世代定序（NGS）技术的进展与成本降低，NGS 已成为开发伴随式诊断很有潜力的工具。
（首图来源：pixabay）
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