[第96期专访]天坛医院贾桂军: 侵袭性垂体腺瘤的开颅手术“尖刀班” 如何在高风险手术中保护下丘脑

神外前沿讯，目前，在垂体腺瘤治疗中，无论内镜还是显微镜的经蝶手术都已经成为了主流，如果说经蝶手术像大部队的话，那开颅手术就应该是尖刀班了，要去啃最难啃的骨头——侵袭性的垂体腺瘤。

在这个“尖刀班班长”，北京天坛医院神经外科六病区主任贾桂军教授看来，以侵袭到海绵窦的垂体腺瘤为例，肿瘤组织密布在脑血管、神经等重要组织之中，近年来兴起的内镜和显微镜下经鼻蝶窦入路手术虽然能够微创治疗，但面这种对巨大和侵袭性垂体腺瘤，很多情况已经难有用武之地，只能依靠传统的开颅手术来解决。

即使有着丰富的经验和高超的技巧，即使采用开颅显微手术，对于这部分侵袭性垂体腺瘤来说，仍然很难做到最大程度保护功能情况下的完整切除。侵袭性垂体腺瘤仍是目前神经外科仍面临巨大挑战的手术之一，也是一个“费力不讨好”的手术。

作为一个常见的良性颅内肿瘤，非侵袭性的垂体腺瘤的手术治疗效果好，而且手术技术要求并不高，是很多科室愿意做的手术。但在第一次手术不能完整切除而复发等很多情况下产生的侵袭性垂体腺瘤则是很多神外科室不愿做也不敢做的手术。

作为国内侵袭性垂体腺瘤无论数量还是质量上的顶尖科室，贾桂军教授不能不承担相应的责任，接收了全国各地各种疑难病例，成为了病人追求手术治疗的最后一站。

如何提高手术治疗质量，如何在术中保护至关重要的下丘脑，如何防止瘤卒中的出现？近日，神外前沿在北京天坛医院神外六病区办公室专访了病区主任贾桂军主任。以下是对话实录：

1、病区基本情况：

神外前沿：神六病区主要做哪类肿瘤？

贾桂军：我们的肿瘤主要是两类，一是蝶鞍区肿瘤，其中最常见的就是垂体腺瘤，再有就是颅咽管瘤、脑膜瘤等；二是后颅窝的肿瘤，其中最有特色的就是听神经瘤。最主要的就是这两类，当然也有颅底一些其他肿瘤，像脑膜瘤、胆脂瘤等。病区的垂体腺瘤每年350-360例，听神经瘤250例左右，年手术量800多，接近900台。

神外前沿：好像每个病区都差不多这个手术数量，是和床位配置相关？

贾桂军：天坛神外这几个病区，基本上每个病区都是36张床。6个人值班一线班，还有一个主任、一个副主任、一个住院总，所以一个病区8-9个人员，最低不能少于7个人，否则不能正常运转了。

神外前沿：您工作这二十年来，神外疾病谱有哪些变化？

贾桂军：刚参加工作时，也谈不上什么疾病谱，因为要轮转，外伤、小儿、血管病、脊髓脊柱等等，都要轮转，后来逐渐定在肿瘤专业，最近十几年就在神六病区，专注在垂体腺瘤和听神经瘤。

2、经蝶、经颅与MDT

神外前沿：这两个肿瘤，十几年来在技术上有哪些进步？

贾桂军：我刚工作时，显微手术还没有普及，还有一些肉眼手术，到90年代初期显微手术才开始普及了。以垂体腺瘤为例，以前是以开颅手术为主要外科治疗方式，随着经蝶的普及，现在不管显微镜经蝶还是内镜经蝶已经成为主要治疗方式，在我们病区现在能占比80%以上，有的中心能占到90%以上。

因为我们病区比较特殊的一点是收治了一批体积比较大的垂体腺瘤，我们称为侵袭性或巨大垂体腺瘤，这类肿瘤通过经蝶手术是很难完成的，还是需要开颅的。所以，我们病区垂体腺瘤开颅手术的比例，可能比别的单位要多一些。

所有经蝶手术从一开始出现就是显微手术，因为肉眼下是不能完成的，而开颅手术早年是肉眼手术，显微手术出现后，有了很大进步。

听神经瘤也是早年肉眼手术，患者不管死亡率和致残率都相对高一些，也是90年代初期，我们普及了显微手术，同时影像学也在发展，包括术中监测、导航等等技术手段。

特别是神经功能监测，目前被大家越来越重视了，对我们的工作很有帮助，我觉得其作用要远远大于导航，因为垂体腺瘤和听神经瘤的解剖部位是固定的。

当然，我们手术技术也在进步，从对肿瘤生长方式和周围结构的认识，包括沿着肿瘤怎么切，我们这里做的多了也就熟练了。另外，和同行交流后，大家取长补短，感觉这些年大家进步还是很大的。

早年的听神经瘤手术最担心的就是面瘫，现在除了保听力功能之外，我们更多是在保面部功能，因为绝大部分听神经瘤患者来我们这里就诊时都已经没有听力了，听力功能我们也很重视，但是更多做的是“保面”，如果没有术中电生理监测技术，保面的难度会很大。以前的保留率比较低，肉眼手术谈不上，显微手术大家也有一个熟练过程，现在明显提高。

神外前沿：垂体腺瘤MDT，如何看待？

贾桂军：我个人觉得垂体腺瘤的MDT应该是提倡的，我们医院没有成立所谓的垂体腺瘤治疗中心，但实际上我们这方面的工作还是在做。无论显微镜还是内镜都是手术方式的选择，MDT的意义在于多科室的协作，我们最常见合作的就是内分泌科，当然还有其他科室比如影像、放疗，甚至妇产科等等很多科室，但合作最密切的就是内分泌科和采用伽马刀治疗的立体定向放射外科。

3、内镜和显微镜

神外前沿：垂体腺瘤的显微镜和内镜手术相比，孰优孰劣？

贾桂军：内镜手术现在有很大优势，但也不是一个特别新的东西，毕竟出现快20年了，现在内镜治疗的疾病越来越广了，特别是颅底部位的，有些单位在这里领域，用内镜取代了一些显微镜或开颅手术。

但内镜也是有适应症的，不是说内镜要取代显微镜，或者说显微镜看不起内镜，没有这种说法，都是各有各的优势，相互取长补短的。

我认为医生在选择时，应该选择自己熟悉的手术入路，而不是标新立异的做，如果看哪个入路新鲜就去尝试，那对患者是及其不负责任的。

神经内镜上，我们病区也开展了一些。我觉得内镜和显微镜都只是工具，不是目的，目的是要达到患者利益最大化，通过微创精准的手段达到良好的治疗效果。

神外前沿：病区中垂体腺瘤的显微手术占比多少？

贾桂军：我们现在显微手术是明显高于内镜的，绝大部分是显微手术。

4、侵袭性垂体腺瘤

神外前沿：巨大和侵袭性垂体腺瘤占比多少？

贾桂军：10%-20%左右，我们开颅手术的大部分都是巨大和侵袭性的。

神外前沿：侵袭的部位主要是海绵窦吗？

贾桂军：一般侧方生长的是侵袭海绵窦，向下生长则向颅底侵袭斜坡的骨质等，向上生长则侵袭脑内，可以进三脑室、侧脑室。

神外前沿：巨大和侵袭性垂体腺瘤，在垂体腺瘤中是治疗难度比较大的？

贾桂军：是比较难治的，难治性的垂体腺瘤分几种情况和含义：第一，患者的肿瘤体积大了之后会出现压迫症状，做常见的就是视力不好甚至失明了，再大就会颅内压增高，如果不能大部分切除瘤体的话，就无法解决危及患者生命的问题，这是难治的垂体腺瘤；

第二，瘤体虽然体积小，但有内分泌活性，比如包绕海绵窦了，海绵窦部位还很难切除干净，像生长素瘤、ACTH瘤等，激素分泌水平高，不能达到内分泌上的缓解。

其实真正MDT的还是指对内分泌活性的垂体腺瘤来说的，像泌乳素瘤，无论指南和共识都首选药物治疗，药物治疗80-90%效果都非常好，剩下肿瘤耐药或者患者耐受不了药物副作用的。现在虽然也有药物对生长素瘤、ACTH瘤等有一些效果，但远远没有泌乳素瘤的药物治疗效果好。

目前，除了泌乳素瘤之外，无论无功能的大体积肿瘤、还是有功能的生长素瘤、ACTH等，公认的首选治疗手段依然是手术。不管内分泌科医生、放疗医生还是神经外科医生都是这样认为的，如果有阶梯治疗的话，手术是第一步。

神外前沿：巨大和侵袭性垂体腺瘤，是不是神六病区做的比较好？

贾桂军：应该是，我们数量做的比较多，多了之后经验也就多了，但是依然面临很大挑战，对于医生是技术、耐心的挑战，同时对患者来说总的来说疗效还不太令人满意。

5、保护下丘脑

神外前沿：手术难度在哪里？

贾桂军：这种的不是单独的体积大，大的肿瘤未必是侵袭性的。侵袭的含义是指肿瘤侵袭了正常的结构，比如侵袭了海绵窦，海绵窦里有很多纤维的结构，又有神经和血管，而且还都是比较重要的，这样就很难把其中的肿瘤切除干净同时还保留好这些神经和血管，如果侵袭到颅内也是同样的情况，肿瘤和脑组织没有清晰的边界，甚至完全包裹比较重要的血管，而且不止包绕一条。

另外，垂体柄上面紧接着的就是下丘脑，现在下丘脑的很多结构和功能我们现在还不是完全了解，尽管我们知道损伤了下丘脑可以引发尿崩、发烧等很多临床症状，但如何避免依然很难。下丘脑一旦损伤的死亡率是非常高的，曾经有报道侵袭性垂体腺瘤的手术死亡率到40%以上。当然，这些报道比较早，现在我们感觉没有那么高，但手术的挑战依然很大。

神外前沿：难度最大的就是侵袭性的，切除率有数据吗？

贾桂军：真正侵袭性垂体腺瘤做到完全切除的比例非常低，向颅内侵袭还稍微好一些，但向海绵窦侵袭，如果真的侵袭的很严重，肿瘤质地又硬的话，肿瘤基本上做不到全切。

神外前沿：侵袭性垂体腺瘤的手术必要性多大？

贾桂军：我们这里这么多年了，病人也很多，在天坛还不存在过度治疗的现象，手术的都是有必要的，主要是大的肿瘤会给患者带来症状。过度治疗主要指无功能的微腺瘤，曾经国外有尸检有10-25%的发现率，相当于四分之一。这部分微腺瘤是没有立刻手术的指征的，有终身观察的指征，但全国看来过度治疗现象还是有的。

神外前沿：侵袭性垂体腺瘤的手术技巧要注意什么？

贾桂军：将肿瘤和血管等分离，最主要的从患者安全角度看要对血管和下丘脑保护，尤其注意对下丘脑-垂体柄这个内分泌轴的保护，如果垂体损伤可能只是垂体功能低下，可以激素替代治疗等，但如果下丘脑损伤了可能就没有治疗机会了，患者可能就会尿崩、高热、昏迷等。

神外前沿：下丘脑及内分泌轴的保护，能够详细讲讲吗？

贾桂军：第一，操作中尽管肿瘤可能没有包膜，但一定不要超出肿瘤的界限，尽量找到哪怕假性的包膜；

第二，我个人觉得所有的垂体腺瘤基本上都能看到垂体柄，垂体柄就是连接下丘脑和垂体之间的纽带，保护了垂体柄实际上也就保护了下丘脑；

第三，手术中要对肿瘤做到全切或近全切除。因为有些垂体腺瘤质地比较硬，但不会出现卒中，如果质地软的肿瘤卒中就会造成出血危及患者生命。如果残留下肿瘤，肯定会引起卒中，只不过有些卒中没有显现出症状。为了避免卒中情况出现，唯一的办法就是把肿瘤切除干净或尽量切除干净。

神外前沿：卒中是什么回事？

贾桂军：瘤内卒中之后体积会增大，进而压迫周围的结构，会造成再出血后血管痉挛等很多症状，病人就比较危险。

神外前沿：侵袭性垂体腺瘤的手术，一般要有高年资医生来做？

贾桂军：对，即使我们高年资医生每次做这类手术时也还是很紧张的。毕竟发病率比较低，我们这里做的也算是比较多的了，但也就是一年几十例。

神外前沿：和下丘脑相关的还有哪些肿瘤？

贾桂军：不仅仅是侵袭性垂体腺瘤，还包括颅咽管瘤，颅咽管瘤可能和下丘脑的关系更为密切，但是颅咽管瘤一个最大的特点是肿瘤本身基本不出血，比如和下丘脑粘连比较紧，难以分离也没有关系，可以剩下一部分，当然也不提倡残留一部分；但是垂体腺瘤要是残留一部分就会出现卒中。其它肿瘤和下丘脑的关系都不太紧密。

神外前沿：如何保护垂体柄？

贾桂军：垂体腺瘤手术中一定要保护垂体柄。我们一般来说，绝大部分开颅做的大肿瘤都能看到垂体柄，我们的经验就是垂体柄保护的好，下丘脑就会保护的好，术后患者反应就会很轻，是间接手段保护下丘脑。

虽然很多单位都能开展垂体腺瘤的手术，但我们也经常遇到只切了一小部分肿瘤的患者，再次来我们这里手术的。应该说肿瘤有大小，但病情没有简单的，无论经蝶还是开颅，对来住院手术的病人来说都是天大的事，任何肿瘤的第一次手术都是最重要的，第一次如果不能全切的话，第二次全切的机会就比较小或者残疾了。我们现在各个病区面临这类病人是越来越多。

受访者简介

贾桂军，教授，主任医师，医学博士，现任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心神外六病房主任。从事神经外科临床工作20余年，师从我国著名神经外科学奠基人王忠诚院士和著名神经外科专家张俊廷教授。致力于颅底肿瘤手术治疗。

神外六病区主要治疗鞍区肿瘤和后颅窝肿瘤，年手术量500例左右，以垂体瘤、听神经瘤及其它后颅窝肿瘤治疗为特色，其中听神经瘤全切除率和面神经保留率在95％以上。

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