美国最牛癌症医院：PD1抗癌经验总结，全干货
作者：贝塔博士来源：肿瘤医生贝塔
最新一期的《临床肿瘤学杂志》（JCO）发表了一篇重磅的研究论文，细致地汇总和分析了240例在美国纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心接受PD-1抑制剂治疗的晚期肺癌患者的相关资料，得出了一系列重要又有趣的结论。坐落于美国纽约的纪念斯隆-凯特琳癌症中心，是全美排名并列第一的癌症医院（每年美国的第三方机构都会对各大癌症中心进行百分制的打分，坐落于休斯敦的安德森癌症中心常年排名第一，贝塔博士曾在这家医院访问学习；而纪念斯隆-凯特琳癌症中心几乎每年都排名第二，但是两家医院的得分误差在1分以内；而排名第三名及以后的医院，名单经常更换，排名第三的医院与这两家医院的得分，一般相差十几分。因此，从某种意义上讲：安德森癌症中心和纪念斯隆-凯特琳癌症中心，一南一北，其实是美国排名并列第一的最牛的癌症医院）。
这项研究汇总了2011年4月（纪念斯隆-凯特琳医院历史上第一个接受PD-1抑制剂治疗的晚期非小细胞肺癌病人，接受治疗的时间是2011年4月）到2017年1月，所有在他们医院接受PD-1抑制剂治疗（单独使用或者联合伊匹木单抗一起使用）的晚期非小细胞肺癌患者的临床资料，累计有759名患者。其中，398名患者接受了他们医院自主研发的全方位基因检测。在这398名患者中，有240名患者有详细的影像学资料，可以做精准的疗效评价——最终这240名既做了详细的基因检测，又有详细的影像学资料的患者，进行了全面的分析。结果如下：
1.肿瘤突变负荷（TMB）越高的病友，疗效越好。240名患者，中位TMB数是7.4个突变/MB。240名患者接受PD-1抑制剂治疗，49名患者肿瘤客观缓解（20%）、83名患者肿瘤稳定（35%）——也就是说，总体的有效率是20%、控制率是55%。此外，如果把所有肿瘤缩小超过30%以及肿瘤稳定超过半年的病友，合并在一起计算（因为这类病友，从肿瘤医生的角度分析，是真正从PD-1抑制剂获益的病人：要么肿瘤明显缩小了，要么稳定时间超过了半年了），那么临床获益率是29%。
如果把这69名从PD-1抑制剂中获益的病人，和另外158名没能从PD-1抑制剂中获益的病人，做一下对比，那么这两组病人的肿瘤突变负荷TMB，是有明显差异的：中位8.5个突变/Mb vs 6.6个突变/Mb；而且，更进一步研究发现，TMB越高，的确是有效率越高、生存期越长——比如那些TMB数值高于中位数的病人，治疗有效率为38.6%；而那些TMB低于中位数的病人，治疗有效率为25.1%。
2.KRAS突变，似乎不影响疗效。总体人群的临床获益率为29%，携带KRAS突变的病友临床获益率是36%，两者无统计学差异。关于这一点，贝塔医生要做一下额外的补充：事实上，KRAS突变的非小细胞肺癌可以分为三类。（1）同时携带KRAS和P53突变的患者，这类患者对PD-1治疗敏感；（2）同时携带KRAS和STK11突变的患者，这类患者对PD-1治疗抵抗；（3）其他病友，对PD-1治疗的有效率居中。在本次研究中，携带STK11突变的病友，接受PD-1抑制剂治疗，的确是有效率更差的。
3.EGFR突变的患者，疗效明显更差。总体人群的临床获益率是29%，EGFR突变的病友临床获益率仅有7%，两组数据之间有明显的统计学差异。EGFR突变的病友，不适合接受PD-1抑制剂，几乎已经是业内共识。贝塔医生也已经多次强调，老生常谈了。
4.JAK突变、B2M突变的病友，要当心。JAK蛋白和B2M蛋白分别参与了T细胞抗癌的战斗过程、T细胞识别癌细胞的情报工作，因此这两个基因要是缺失突变，很可能会导致患者对PD-1抑制剂耐药。本次研究中，发现了1名疑似B2M缺失突变的病友，但这位患者接受PD-1抑制剂治疗是有效的，且疗效已经维持了8.9个月，不过这位病友的肿瘤突变负荷是异常的高，TMB为48个突变/Mb，是不是由于这个异常高的TMB替他扳回了一举，抑或“一白遮百丑”了，目前尚不得而知。另外发现了1名JAK2缺失突变的病友，接受PD-1抑制剂治疗，的确是无效的。
5.MDM2、MDM4扩增的病友，是否会发生超进展，有待进一步研究。2016年以来，法国的研究团队多次学术会议上提出，携带EGFR突变或MDM2/4扩增的病友，接受PD-1抑制剂治疗，可能会发生所谓的爆发进展（超进展）。这一次，240名患者中，一共发现了8名携带MDM2或MDM4扩增的病友，这8位病友的中位无疾病进展生存期和大部队并没有明显的差异，或许是样本量不足？这个问题，还需要进一步研究。
6.PD-L1表达和TMB高低无关，两者联合使用，可以更好地预测疗效。本次研究再一次证实了广泛认可的结论，PD-L1表达越高，治疗的疗效越好，患者的生存期越长。同时，再一次发现，PD-L1表达高低和TMB高低无关。也就是说，PD-L1低的不要灰心，TMB不一定低；TMB低的也不要灰心，没准你的PD-L1表达是高的。当然，那些PD-L1表达和TMB同时都高的病友，疗效最好，临床获益率为50%；而两者都低的病友，或许实在是不太适合PD-1抑制剂治疗，临床获益率只有18.2%，也就说超过80%的这类病友白白花了钱，还承受了副作用。
