医学干货︱面对“十必做”预防性造瘘的低位直肠癌患者，我们会毫不犹豫！

在2017年年底的时候，我跟国内一位外科大咖聊天，话题是“低位直肠癌手术时，预防性造瘘该不该做？”。他的回答是：我们科室（国内著名的腹腔镜胃肠外科前沿科室），针对低位直肠癌手术，以前是“能不做（预防性造口）的就不做！”；现在的情况则是：“能做的必须做！”的确，面对“十必做”预防性造瘘的低位直肠患者，我们不能有丝毫的犹豫！

1、争议

在这个话题开始之前，首先我们必须明确一点，针对低位直肠癌患者应不应该做预防性造瘘的这一话题， 至今学界都是存在争议的！

推文→《原创︱预防性造口是“可爱的一刀”还是“无用的花瓶”？》（点击链接查看）。文中曾经分析过，针对低位直肠癌手术，赞成做预防性造口的学者（简称“正方”）和反对做预防性造口的学者（简称“反方”），都是有其研究依据的：

正方：依据是著名的“RECTODES”试验！

反方：对于并不完美的“RECTODES”试验，针锋相对地提出了诸多质疑！

可是，问题来了，正方反方似乎都有道理，这让我们“吃瓜医生”究竟应该怎么办？

2、风险

别着急，我们先来总结一下直肠癌术后吻合口瘘发生的常见原因有哪些：

与患者本身相关的因素：

1、高龄

2、男性

3、肥胖

4、营养不良

5、吸烟

6、饮酒

7、美国麻醉师协会（ASA）评分≥3分

8、类固醇激素的应用

9、术前放疗

10、腹部手术史

11、糖尿病病史

与手术相关的因素：

1、手术时间

2、术中出血量

3、大网膜包裹

4、肿瘤距离肛门的距离（中低位直肠癌）

5、吻合方式

6、吻合技术

7、手术方式

8、预防性造口的造设

9、肠系膜下动脉结扎水平

10、术前肠道准备

11、盆腔引流不畅

12、吻合口局部感染

13、肠道菌群失调

预防性回肠造口（腹腔镜下低位直肠癌根治术术后）

当医生难，当外科医生更难，当结直肠外科医生难上加难！面对一个低位直肠癌患者、考虑是否做预防性造瘘的时候，脑袋里要考量的因素竟然有那么多？可是这一切都是我们必须要面对的，尤其是当我们TFboys（“掏粪男孩”）面对下面冷冰的数字的时候：

1、中国男性直肠癌发病率位居恶性肿瘤第3位；

2、中国女性直肠癌发病率位居恶性肿瘤第3位；

3、中国直肠癌发生率占全部恶性肿瘤的10.56%；

4、中国直肠癌患者中，低位直肠癌约占70%～75%；

5、中国低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率约为3%～20%；

6、中国低位直肠癌术后，因为吻合口瘘导致的死亡率约为6.7%。

3、拙见

目前，临床上直肠癌患者唯一能获得治愈的方案，仍然是外科手术方案！自1908年Miles手术用于临床以来，一直以其可靠的根治性而成为中低位直肠癌治疗的“金标准术式”，但近年来随着人们对直肠癌的生物学特性及病理、解剖学上的深入研究、术前新辅助放化疗的实施以及吻合器和腹腔镜在临床的广泛应用，从理论和实践两个方面证实了低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性。

此外，随着近年来腹腔镜技术的普及，新的术式、诸如全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）、经肛全直肠系膜切除术(Transanal Total Mesorectal Excision，TaTME)、 经内外括约肌间切除术（Intersphincteric Resection，ISR）等等，使得既往传统理念上无法保肛的低位直肠癌、甚至超低位直肠癌患者得到了保肛的机会。

但是，在面对越来越多“潜在”可以保住肛门的患者的时候，我们必须清醒的认识到：低位直肠癌仍然是直肠癌中最好发、最难治愈、疗效最差的一类。在追求极致保肛目标的前提下，我们决不能以牺牲肿瘤的根治性、术后肛门排便和控便功能的丧失、尤其是因吻合口瘘导致患者死亡率增加为代价！在面对如下高风险低位直肠癌患者的时候，我反复询问自己一个再简单不过的问题：“如果这位患者是我的家人，我要不要为TA做预防性造瘘？”

本人在面对以下这些低位直肠癌患者时，会考虑首选做预防性造瘘！如果极个别患者或者家属不肯接受我们团队手术方案，我会跟他们说一声：请另请高明。“为患者治好病是我们应有的职责”这句话，我们必须稍作必要的修改：为患者相对安全地治好病是我们应有的职责！

不做要

小心啊

以下低位直肠癌患者建议做预防性造瘘

（“十必做”）：

1、高龄患者；

2、全身一般情况较差患者：如营养不良（低蛋白血症）、严重贫血、心血管疾病、糖尿病血糖水平控制不理想；

3、过度肥胖的患者；

4、长期使用激素的患者；

5、长期吸烟饮酒的患者；

6、免疫系统存在功能障碍的患者；

7、术前肠道准备不充分的患者；

8、术中吻合处肠段条件不理想（充血水肿等）的患者；

9、吻合口的位置在肛缘上部4～6cm的患者；

10、术中肠管吻合存在困难的患者（吻合口有较强张力；吻合口上下环不完整；术中注气实验阳性、术中予以补救性缝合）。

声明：以上所谓的“十必做”只属于作者个人的心得和体会，我们必须承认：对于低位直肠癌根治性手术，是否需要做预防性造口还存在学术争议。本文代表本人观点，仅供同行参考。

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