这个胸痛患者不去心内科，为啥偏偏要来肿瘤科？

导读

心内科、心胸外科、神经科以及急诊科这些常年和急重症患者打交道的专科，可能会经常面对胸痛的患者。肿瘤科一般很少出现胸痛的患者，如果出现原因不明的胸痛就更让人头疼了。今天晓飞医师有一个很罕见的胸痛病例要和大家分享。

作者：晓飞医师

来源：微信公众号“DrOnco晓飞”

这天病房来了一个中年男性患者，黝黑无光的面部皮肤在提醒我，这是一个肝病患者。

通过问诊得知，患者在广州某知名肿瘤医院确诊为原发性肝癌，已经进行了多次TACE手术。

顺便说说什么是TACE，这是目前不可切除手术的肝癌的主要治疗方式。具体操作步骤：将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，注入适量的栓塞剂或者联合药物一起，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。（图1）

图1

但是这位患者此次就诊可不是因为肿瘤，患者告诉我们他这几天非常难受，经常胸口痛，间断发作，同时合并有明显气促，甚至出现过晕倒的情况。

我想每一个医生都有这样的经历：实习的时候被各科老师耳提面命胸痛不容忽视，经过临床的历练，更加认识到胸痛是一个非常重要的症状；自己成为带教老师也不停跟学生强调遇到胸痛要多留个心眼。

胸痛是许多重症的表现，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞这些可以在短短数小时内夺走性命的杀手；也可以是肋间神经炎、带状疱疹后遗症、官能症之类的小毛病。

这位患者胸痛的时候合并明显气促、甚至意识丧失，无论如何都称得上是急症合并重症了。

这就让晓飞医师非常紧张了，肾上腺素急剧分泌。大脑急速运转，难道是冠心病？还是肝癌到处转移跑到了肺部引起了广泛的肺栓塞？不管是哪一种，都是非常严重的疾病！

我赶紧招呼护士姐妹们给病人安排吸氧、测生命体征、上心电监护，同时立即抽血进行心肌酶、D-二聚体等一系列的检查。

当然还要马上做一个床旁心电图。然后就紧张地翻出了心内科总住院医师的电话号码，打算等结果一出来就马上请急会诊（请原谅晓飞医师还是没有心内科医师那一颗强大的心脏）。

等心电监护和指脉氧安好一看，发现指脉氧还可以，那应该不是肺栓塞吧？

但是还是不能排除，现在优先考虑急性冠脉综合征了。

在焦急的等待中，患者心肌酶和心电图的结果都出来了。但奇怪的是，患者心肌酶和肌钙蛋白仅轻度升高；心电图也只是提示轻度ST段改变。不像是急性冠脉综合征。

长长的吁出一口气，既然不是急性冠心病和肺栓塞这两个变态杀手，这颗悬着的心先放一放吧。开始按部就班安排各种相关检查，暂时不去打扰心内科总住院这个可怜的人了。

但是………

第二天患者再次出现明显胸痛、明显气促、意识丧失打2分钟左右！赶紧又急查了冠心病和心电图，结果没有明显变化，仍然不支持冠心病或肺栓塞。

就在这个时候，患者增强CT扫描结果出来了。（图2）

图2 肝癌从肝静脉生长进入下腔静脉，直到右心房、右心室

下腔静脉癌栓不少见，但是癌栓能够一直长到心室，晓飞医师还是第一次见到。

那么诊断清楚了，患者之所以明显胸痛，是因为心脏里（准确的讲是心室里）有一个大肿瘤，随着心脏跳动，时不时的会阻塞血液流出道，引起患者明显胸痛、气促、甚至脑供血不足而导致晕厥，严重的话会导致心脏完全射血障碍，最终死亡。

诊断搞清楚了，但是治疗是个大麻烦。我马上去国内外各大文献库搜索，都没有发现有同样的病例。倒是在CNKI上发现很多肝癌心房癌栓患者，甚至有数列手术治疗的情况（充分证明我们是世界上的肝癌大国以及有很多外科大牛）。

这位患者需要转院继续手术，但是手术风险极高，预后极差。我把情况告知患者儿子后，那个年轻的小伙子沉默了很久，然后告诉我需要和家里人商量。

患者和家属都已经被癌症折磨了大半年了，现在碰到这样严重的情况。我想他们也没有更多的选择，后来，患者儿子告诉了患者实际情况，患者选择自动出院了。

愿真的有天堂，愿天堂里不会再有病痛。

肿瘤科医生的一天……