临床必备，一文全面解读纤维支气管镜！
纤维支气管镜知多少？
作者丨冯敏
来源丨医学界呼吸频
考考你，内镜是什么时候诞生的？
emmm.....50年前？100年前？150年前？
错！在1806年，Bozzinl借助蜡烛光用铜管来治疗肛门和子宫等腔内疾病，此后在1867年Desormeauk用酒精和松节油燃烧所发的光，制造出检查尿道的内镜。其后的科学家也曾用镁灯经反射镜作为照明，进行内镜检查。
（PS：1879年爱迪生发明电灯......）
随着电灯的发明，内镜有了一个飞跃性提高，随着材料和技术的不断改良，纤维支气管镜于1967年首次进入临床，目前已经是呼吸系统重要的检查手段和治疗方法。纤维支气管镜有哪些优势，又应在哪些场合出场呢？本文带你走近纤维支气管镜的世界，看看小小的内镜，为肺部疾病带来了哪些帮助？
纤维支气管镜的诊断作用
首先要明确的一点，活检、刷检及灌洗是纤维支气管镜三种基础取材方法，根据镜下所见选择合适的取材方法得到准确检查结果是内镜医生的必备技能。
■ 肺癌的诊断
• 中央型肺癌
是指三级支气管 以内的肺癌，约占肺癌的3/4，纤维支气管镜可直接在镜下观察肿物形态，在直视下进行粘膜活检，活检组织取材3-5块即可，活检取材时不宜在坏死明显或脓液覆盖部位进行，继而进行刷擦活检及灌洗行细胞学检查（图一为右肺低分化腺癌）
图一 右肺中叶外侧段可见肿物阻塞管腔
• 周围型肺癌
指发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌 。常规纤维支气管镜多不能到达病变部位，需经纤维支气管镜行肺活检，但肺活检属盲检，导致阳性率受到一定的影响，且可能并发气胸，致肺活检的应用受到一定程度的限制。
但随着医学的不断进步，经支气管镜腔内超声技术（endobronchial ultrasonography,EBUS）出现并得到发展，引导鞘气道内超声（endobronchial ultrasonography with a guide-sheath,EBUS-GS）通过带鞘的超声探头到达外周肺病者并引导活检，可以明显提高周围型肺癌的诊断率。
■ 结核的诊断
• 支气管结核
指发生在支气管粘膜或者在粘膜下的结核性病变，病理学证实其病变可能会造成管壁各层发生病变。
支气管结核发病早期无明显临床症状及体征，肺部影像学也没有典型的结核改变或仅有少量稳定性病者，致使临床易发生漏诊及误诊情况。纤维支气管镜检查可以直视结核病变部位，同时可以进行活检及刷检获取病理结果，通过冲洗液查找病原学（图二为支气管结核）。
图二 支气管结核
• 肺结核
肺结核诊断的金标准是痰查到结核分枝杆菌。但是因为支气管引流不畅、痰液结核分枝杆菌含量低及患者咯痰方法等导致痰查结核分枝杆菌及痰分枝杆菌培养阳性率低，导致肺结核易被误诊及漏诊，尤其是拟诊肺结核患者的诊断是临床一大难题。
纤维支气管镜检查可以根据肺部影像学改变直接镜下检查拟诊肺结核病变部位，进行活检、刷检、肺泡灌洗并进行病理及病原学检查，从而提高肺结核的诊断率。
■ 其他
通过纤维支气管镜行双套管保护性毛刷进行菌培养可以为肺部感染性疾病提供病原学依据，另外支气管肺泡灌洗( bronchoalveolar lavage ，BAL)、活检及刷检送检标本也可为临床治疗提供诊疗依据。
肺泡蛋白沉积症依靠支气管肺泡灌洗进行诊断和治疗。对于侵犯腔内的纵隔疾病，通过纤维支气管镜刷检、活检可得到确诊，对于腔外病变如结节病、纵膈淋巴结结核及纵膈肿瘤可通过 EBUS-TBNA 和 / 或 ENB-TBNA 确诊。对于弥漫性肺部疾病可以通过肺活检和支气管肺泡灌洗为诊断提供依据。
纤维支气管镜的治疗作用
■ 分泌物的清理及异物取出
由于分泌物、血凝块阻塞气道，可通过支气管镜直接清除;肺部重症感染的患者（如支气管扩张、肺脓肿及重症肺炎等）、咯痰能力差的肺部感染患者行支气管肺泡灌洗有助于坏死分泌物的排出，利于感染的控制（图三 双侧支气管见大量黄色分泌物）。
气道异物可经支气管镜用异物钳直接取出或通过冷冻取出（图四、图五为右下支气管异物取出前、后）。
图三 可见大量黄色分泌物
图四 吸入的异物阻塞右下支气管入口
图五 异物取出后
■ 介入治疗
气道良恶性肿瘤及瘢痕导致的中央气道狭窄，经支气管镜腔内介入治疗技术已成为气道良性肿瘤的根治性治疗方法、恶性肿瘤有效的姑息性治疗手段 。目前常用的治疗技术主要包括激光、高频电、氩等离子体凝固、微波、支架置入、冷冻、光动力及腔内后装放疗等。
支气管结核导致的中央气道狭窄及气管插管、切开瘢痕狭窄的患者既往多采用经支气管镜下金属支架置入治疗，但存在近期效果好，远期因肉芽组织增生导致再次狭窄的问题，现多应用高压球囊扩张或通过高频电等切断瘢痕组织后行高压球囊扩张治疗，大部分患者经反复高压球囊扩张后可达到临床治愈的效果。
■ 经纤维支气管镜治疗新进展
包括经支气管镜肺减容术 ( bronchoscopic lung volume reduction，BLVＲ ) 、支气管热成形术 ( bronchial thermoplasty ) 和基准标记外照射技术 ( fiducial markers in external beam irradiation，FMEBI) 等。
纤维支气管镜并发症
■ 常见并发症
出血、血压升高；低氧血症；心律失常；感染。
■ 少见并发症
气胸；支气管痉挛；麻药过敏；心脏骤停。
纤维支气管镜禁忌症
不稳定心绞痛；近期心肌梗死；不能纠正的严重的低氧血症；严重的心律失常；严重的心功能不全；一般状况极差；严重高血压；对麻药过敏；主动脉瘤有破裂危险；两周内有大咯血；哮喘急性发作期；有明显出现倾向者；近1周应用抗血小板药物及抗凝药物者。
参考文献：
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3、 王颖，蔡春葵，陈宇飞.浅析纤维支气管镜在支气管结核诊断和治疗中的价值.中国医疗器械信息：2017，93-94.
3、陆霓虹，杨蕤，李黎.纤维支气管镜检查对拟诊肺结核患者的临床意义分析.临床肺科杂志:2015,20(2)207-209.