发现乳房肿块怎么办？
乳腺癌是女性最常见的癌症之一。如果发现乳房有肿块，很多人可能会想到乳腺癌，这样的担心很正常也完全可以理解。但是，我们要知道，乳房肿块虽然很常见，但是大多数情况下并不是癌症，特别是年轻女性。
那么，如果发现乳房有肿块该怎么办？需要做些什么检查？如何进一步诊疗？这一期我们看看美国医生们评估和诊断乳房肿块的大致流程。
了解自己的身体
乳房组织的致密度和触感因人而异，也跟年龄和生理周期有关。在乳房的不同部位，组织也略有不同。外侧上半部分，通常摸起来不太平整，有索状和结节感，而内侧下半部分则柔软一些。一般随着年龄增加，乳房中脂肪组织的比例也增加，乳房就不像年轻时那么紧致。
虽然通过自我检查发现乳腺癌的效果仍有争议，但是可以肯定的是，自我检查有助于熟悉自己的身体，及时发现新出现的状况。
如果发现以下状况，一定要去看医生，进一步检查。
• 新出现的乳房肿块
• 新的乳房肿块或疼痛在下一个生理期过后还没有消失
• 现有的乳房肿块变大或有其它变化
• 乳房上的皮肤有变化，如红肿，结痂，凹陷或起皱
• 乳头的变化 - 例如，内翻或变平
• 乳头有自发的分泌物
临床检查
不论是你自己发现有肿块还是在例行体检时发现，医生通常需要：
- 详细询问患者本人和家族乳腺病史，评估病人乳腺癌的风险
- 检查乳房外观： 不同体位时乳房的形状和大小等外观改变，检查乳房皮肤和乳头有无异常
- 触诊：乳房，腋下组织和附近区域淋巴结
如果确认有乳房肿块，根据肿块的大小，质地，边缘光滑程度，肿块的活动度以及乳房皮肤和乳头的改变，医生大致会有一个初步的良性还是恶性的评估。有研究认为，大约44%的乳腺癌可以通过细致的乳房触诊发现。这个数字远远不够好，相当于一半多的乳腺癌会漏诊，尤其是不那么明显的肿块。另外医生的经验，手感和细致程度也是一个变数。所以，还需要其它的检查。
下一步是影像学检查。
影像学检查
为了进一步评估乳房肿块，根据病人年龄和临床检查的发现，医生可能会推荐一个或多个以下的检查。不同年龄的病人，第一个检查可能是诊断性乳房X线检查，也可能是超声检查，也可能一起做。
诊断性乳房钼靶检查
Diagnostic mammogram
这是一种专门用于乳房的低剂量X光检查，可以帮助医生检查乳房肿块和其他体征和症状，比如组织增厚，皮肤凹陷或乳头内翻。
乳腺钼靶检查有筛查性和诊断性两种。比起筛查性的钼靶检查，诊断性乳腺钼靶检查可以多维、高清、集中检查乳房的一个区域，帮助医生精确定位肿块的位置和大小。（筛查性钼靶检查只用于没有任何症状的女性，通常只从两个方向成像）。
良性肿块通常边缘平整，形状圆滑。如果诊断性钼靶检查的结果不完全是良性或者有任何不确定的地方，医生往往会建议做超声检查并同时取活组织做病理检查。
超声检查
利用超声波在监视器上形成乳房内部的图像。 对30岁以下的年轻女性，超声检查通常是首选。因为这个年龄段的乳房组织质地致密，可能影响诊断性乳房X线检查的敏感性。超声成像有助于确定乳房肿块是实心的还是囊泡性的，后者往往含有液体。
核磁共振 MRI
通过磁场和无线电波产生乳房内部结构的详细图像。检查前需要静脉注射特殊的造影剂来增强图像中某些组织的外观，来帮助放射科医生判断哪些区域可能会癌变。核磁共振的图像有时候很难解释，会造成假阳性 （检查结果显示有肿瘤实际上没有），所以通常MRI是在超声检查或者X线有问题或者不确定的情况下才使用。
导管成像 Ductogram
常用于乳头有分泌物时，检查导管内是否有肿瘤。
乳腺的影像学检查报告
放射科医生如何报告乳腺的影像学检查结果呢？
美国的放射科有一个专门的标准化的系统来为此分级，称为乳腺影像数据和报告系统(Breast Imaging Reporting and Data System)，简称BI-RADS。
这个标准化的数字代码系统为不同医院、不同医生之间的明确而清晰地交流影像诊断结果提供了平台。目前使用的第四版的BI-RADS 有6个类别，各个类别除了说明癌症的风险外还有相应的处理方法 （见下图）。
0：检查不完整，往往需要额外的检查或者重审以前的片子。
1：阴性，常规筛查
2：良性，常规筛查
3：可能良性，短期内随访，通常6个月
4：怀疑恶性， 需要组织活检。有些专家提出更详细的三个亚级来反映癌症的可能性。
5：高度提示恶性，需要组织活检
6：已证实的恶性肿瘤
病理活检取样
病理诊断是各种癌症诊断的金标准，乳腺癌也不例外。有些时候，临床触诊和影像学都模棱两可，只有取出一块组织，在显微镜下才可以查明真相。这个称为活体组织检查，简称活检。根据可疑肿瘤的大小和位置，医生可以通过不同的方法来做活检。
核针穿刺活检
Core needle biopsy
最常见的一种活检方式。使用比较长而且粗一些的空心的针头，医生从乳房肿块切取一个小而坚实的组织核心。 这种活检可以比细针穿刺取到更多的组织。往往需要局部麻醉，在超声影像或者MRI的引导下操作。
立体定向活检
Stereotactic breast biopsy
在立体定向活检过程中，乳房被固定后，X线从几个不同角度对可疑区域的生成立体图像，医生用较粗的针取出乳房组织样本。 通常用于在乳房X线照片上看到的微小的钙沉积物。
细针穿刺
Fine-needle aspiration
用特殊的很细的针头, 医生从可疑区域抽取组织或者液体样本。因为种种局限，这种方法目前已经很少用了。
真空辅助活检
麻醉后，医生在乳房上做一个小切口，把空心针头插入可疑区域，通过链接的真空装置抽取组织样本。这种活检可以通过一个切口从多个区域取到组织。
手术活检
外科医生切开乳房，手术切除部分肿块或整个肿块和少量周围组织。这种门诊手术通常需要麻醉。
活检的局限性
活检通常只是代表性地取了肿块的很小一部分出来，并不完全代表肿块。所以，如果病理诊断为癌症，那一定是有癌症；如果病理诊断为良性，只能说明取出来的这一小部分是良性，需要综合考虑临床及影像结果来决定下一步怎么做。另外，还要确认放射科医生取活检组织时没有错过肿瘤。
活检时，放射科医生往往会放一个极小的标记物在活检部位，并在完成活检后再做一次X光检查来确保活检位置的准确性。
大部分活检包括最常见的核针活检通常是乳腺放射科医生在操作。只有手术活检需要外科医生来做。
活检引起的不适/不良反应
所有的活检可能会引起瘀伤，出血和肿胀。手术活检可能还会留下疤痕。根据去除组织的多少，还可能会改变乳房的形状。
病理诊断
活体组织取到后，会送到病理科，经过一系列流程，做成玻片，由病理医生在显微镜下做进一步检查和评估。医学从来不是非黑即白、非善即恶那么简单。即便是做为金标准的病理诊断也一样。
乳房肿块活检的病理报告
病理报告会给出具体的病变名称，大致可以归为三类。
- 良性：最常见的是纤维腺瘤，还有其它一些种类。
- 恶性：病理医生会给出很详细的诊断，是否癌症？原位癌还是浸润性癌症？以及癌症的类型，恶性程度等等。
- 不典型增生或者改变：包括所有不完全是良性又没有发展到癌症的病变，这一类的病变有很多种，各种病变发展为癌症的风险也不同，所以治疗方法也不同。通常乳腺方面的专科医生，不论是外科医生、放射科医生还是病理科医生对这些病变名词、相关风险和治疗方法都很熟悉。不在本文讨论范围。
乳房肿块的综合评估及治疗和随访
临床检查，影像学检查和病理检查这三方面的结果都出来以后，对乳房肿块应该有很全面细致的评估了。
如果三方面检查结果都认为乳房肿块是良性的，就可以放心了。通常跟正常人群一样，按照常规来筛查就可以了。医生也可能会建议几个月后重新评估。 在这期间，如果你注意到肿块的变化或有新的肿块，要及时咨询医生。有些良性肿瘤，虽然没有癌变风险，但是由于位置、体积偏大或者应病人要求，也可能会手术切除。
如果三方面检查结果都认为是恶性的，或者影像结果不确定但病理明确诊断为恶性肿瘤时，下一步是更全面的针对癌症的评估，你的医生会跟你一起讨论并治疗方案。
如果各方面结果不一致，就要具体病例具体分析了。通常需要再次活检或者手术切除。
本文首发“同语轩”，作者：Gloria Zhang, MD, MPH
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