好险，这个病人差点被误诊为肺癌！
同样都是分枝状毛刺影像，具体该怎样鉴别？
作者｜春暖花开
来源｜医学界呼吸频道
病例介绍
■ 第一次入院
• 男性患者, 39 岁。因“咳嗽1月余，加重伴胸痛3天”入院。
• 1月前受凉后出现咳嗽,无痰,无畏寒发热, 无胸痛咯血等其他不适。院外给予抗感染治疗( 具体药物不详) , 疗效不佳。3天前无明显诱因咳嗽加重，咳黄色黏痰，伴阵发性胸痛，咳嗽及深呼吸时加重，无呼吸困难。自服莫西沙星400 mg/次，1次/天,连服3天，疗效欠佳。遂入院。
• 既往无粉尘接触史及宠物饲养史。高血压病史4余年，最高达160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
• 查体无阳性体征。
• 肺CT(HRCT+增强)：肺CT检查示：右肺中叶见结节影，大小为2.51 cm×1.04 cm,边缘欠清晰, 可见毛刺，增强后明显强化，纵隔及两侧肺门淋巴结无明显增大(见下图)。
右肺中叶见结节影，大小为2.51 cm×1.04 cm,
边缘欠清晰, 可见毛刺，增强后明显强化，
纵隔及两侧肺门淋巴结无明显增大
• 实验室检查示：血、尿、便常规及肝肾功能检查均正常。CEA、NSE、CA211均阴性，肺通气功能正常。肝、胆、脾、双肾及腹膜后超声未见异常。行纤维支气管镜检查（2012-04-24），于右肺中叶内、外侧段刷擦、灌洗，送检TB-PCR、肿瘤细胞、细菌及真菌，结果均提示阴性。
■ 病例分析
• 男性，39，亚急性起病。
• 咳嗽1个月，加重3天，出现黄痰、胸痛，无发热、咯血等症状。查体无阳性体征。
• 抗生素治疗效果欠佳。
• 辅助检查除肺CT外均为阴性结果。肺CT表现为孤立性肺结节，有毛刺，边缘不清，增强后明显强化。
综合以上线索 ：考虑周围型肺癌可能性大！那么该病是肺癌吗？
为了明确诊断，建议患者行胸腔镜检查协助诊疗，但是患者拒绝。予以密切随诊。
然而，3个月后......
■ 第二次入院
患者于2012-07-18出现低热，体温波动于37.2～37.4 ℃，咳嗽加重再次入院。复查肺CT示：右肺多发斑片高密度影(见下图)。
右肺多发斑片高密度影
肺CT提示肺部病灶性质、部位均发生了变化。
现在还考虑周围型肺癌吗？答案当然是否定的，结合患者病情及肺部影像学变化，考虑为肺部真菌感染可能性较大。
于是再次行纤维支气管镜检查，并于右肺上叶尖段及右下后基底段刷擦、灌洗，送检TB-PCR、肿瘤细胞、细菌及真菌，结果均提示阴性。
故予胸腔镜右肺活检术，术后病理检查：考虑为隐球菌感染(见下图)。
图3可见肉芽肿性改变，肺组织内见多个坏死腔，坏死灶周围纤维组织增生，慢性炎性细胞及朗格汉斯多核巨细胞浸润，多核巨细胞及坏死灶内含多个圆形空泡。PAS 染色阳性 , 抗酸染色阴性 。
故诊断为原发性肺隐球菌病，术后给予氟康唑注射液400 mg/d，静点治疗1周后，改为氟康唑200 mg/d,口服6个月后停药。随诊观察，无复发及隐球菌性脑膜炎迹象。
从以上的病例可以看出肺隐球菌病非常容易误诊为肺癌，那么肺隐球菌病有什么特点呢，怎么诊治呢？
肺隐球菌
定义
肺隐球菌病( pulmonary cryptococcosis，PC) 是由隐球菌引起的肺部侵袭性真菌病，而原发于肺部的隐球菌病称为原发性肺隐球菌病。
■ 隐球菌是一种多糖荚膜的圆形或卵圆形的酵母菌。新生隐球菌和格特隐球菌为主要的人类致病菌。新生隐球菌约有20～35%侵袭肺部，而感染格特隐球菌约有60～76%发生肺部感染。隐球菌常存在于鸽粪、土壤及腐木中。
■ 最常感染的是中枢系统，其次是肺。
■ 新型隐球菌主要感染基础免疫缺陷的患者。最常见的易感因素为 ＨＩＶ感染尤其是获得性免疫缺陷综合征患者。
其他危险因素包括：:糖尿病、恶性肿瘤、肝病、肺结核、结缔组织病、肾小球肾炎、实体器官移植、接受抗肿瘤坏死因子、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、高血压等。
■ 新型隐球菌感染在免疫功能正常的患者相对少见。在免疫功能正常者，隐球菌感染常局限于肺部，而且在具有慢性肺部疾病的患者更常见。
格特隐球菌感染的主要危险因素目前尚不明确，与前者相比，格特隐球菌感染者免疫功能多“正常”。至于这些患者是否存在一些未知的免疫功能缺陷，以目前的检查手段尚未检出。
■ 可能感染途径主要为吸入（环境中的隐球菌孢子）、接触（创伤性皮肤接种）、吃入（带菌性食物）。
临床特征
• 起病方式：在非HIV患者中多为亚急性或慢性起病，起病隐袭。
• 症状：无特异性，常以呼吸科常见症状就诊，多见咳嗽、咳痰、胸痛 、发热，少见气促、盗汗、食欲不振、恶心呕吐、体质量下降等。
一篇关于中国人肺隐球菌病临床表现的meta分析总结了中国大陆1981至2008年国内关于肺隐球菌病的文章，发现607例患者中起病症状分别为咳嗽（50.4%）、咯痰（39.4%）、发热（37.9%）、胸痛（17.6%）、咯血（85%）、头痛（82%）、气促（4.8%）及其他（乏力、盗汗、纳差、恶心呕吐等，6.1%）。
• 体征：多数无特异性体征，少数肺部可闻及湿啰音或局部呼吸音减低。
影像学改变
■ 肺部肿块或结节
结节多为孤立性，亦可为多发结节，大小不等 ，直径约为0.5~ 6 cm,甚至更长，边界多较清楚，形态多不规则，可有分叶及毛刺，40%病灶周边或邻近肺野环有毛玻璃样模糊影，称为“晕征”。
大多数病灶位于肺外野及胸膜下，可有边缘光滑的空洞形成并累及胸膜。巨大病灶（直径超过５－１０ｃｍ）为格特隐球菌肺部感染的特有特征。
对于免疫功能健全的患者，肺部CT以肿块或结节最常见，其中孤立性肺结节与肺癌非常难以鉴别，从发病部位、分叶、毛刺等与肺癌略有不同，PC多分布于胸膜下区，多位于右肺；分叶征多表现为边缘不规则、锯齿样、向心性弓形凹陷，且相邻边缘交界处呈锯齿状突起或长毛刺状。
肺癌分叶少有锯齿样改变；而孤立结节型肺真菌病中的毛刺多为长毛刺，柔软，多分布在病灶的部分边缘上，肺癌多为短毛刺。
■ 肺实变病灶
肺实变病灶呈大小不等、形态各异、单发或多发的浸润性病变，可为小条片状、团片状或单肺叶、多肺叶病变，边界较模糊，密度不均，可见支气管气像或空泡征, 部分可见坏死空洞，多见于急重患者。
■ 弥漫混合病变
表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存。
确诊方法
• 金标准：肺组织培养出隐球菌
• 胶乳凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法，可用于血清、脑脊液、胸水和 BALF 检测。
但肺部孤立性病灶的患者，血隐球菌抗原检测多为阴性，如血抗原高滴度可能提示隐球菌深部组织侵袭以及隐球菌播散。
• 蛋白卡红染色为隐球菌病的一种特殊染色，在考虑隐球菌病时应进行黏蛋白卡红染色以识别组织中的酵母样结构。
治疗
PC的治疗主要包括手术切除和药物治疗，治疗目标是控制肺隐球菌感染的症状和体征，防止全身播散及复发。
■ 首先据免疫功能状态及有无全身播散进行评估，然后依呼吸系统症状轻重进行分级。
■ 免疫功能正常：
• 隐球菌定植者-随诊观察
• 症状轻、中者-首选氟康唑 400 mg/d 口服治疗6～12 个月，其他可选：伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑
• 重症或合并中枢神经系统感染着-按隐球菌脑膜炎治疗。
■ 免疫功能缺陷：
• 无症状或轻、中者-首选氟康唑至少400 mg/d（6 mg.kg/d)口服，治疗6～12 个月，其他可选：伊曲康唑。
• 重症或合并中枢感染者按隐球菌脑膜炎治疗。
无论患者免疫功能正常与否，如抗真菌治疗疗程足够后，症状、影像学表现无改善，行手术治疗。
■ 手术治疗
病灶局限的PC(如孤立性肺结节) , 与肺部肿瘤难以鉴别, 可以考虑手术切除病灶, 术后应辅以药物治疗, 氟康唑200 mg /d, 静脉滴注, 疗程7 d；然后氟康唑200 ~ 400 mg / d, 口服6 ~ 12 个月。
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