基于 HPV 检测的自取样方法是子宫颈癌筛查的可行之路

当前子宫颈癌仍然是严重威胁我国女性健康的恶性肿瘤，2015 年我国子宫颈癌新发病例9.89万，死亡病例3.05 万。基于已知高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染与子宫颈癌的发生密切相关，以及HPV 检测技术的高敏感性、高阴性预测值及客观性，HPV 检测作为筛查方法已经成为子宫颈癌筛查的主要方法之一。”

1自取样标本检测HPV 方法的确立

基于HPV 检测方法的高敏感性，是否可以通过女性受检者自己经阴道取样获取的阴道宫颈脱落细胞，即自取样标本（self-sampling）进行HPV检测来完成筛查，成为人们关注的问题。最早由Wright 等（JAMA，2000）提出并进行了对35~65岁女性自取样的研究，但因其筛查敏感性远低于医生取样而限制了推广应用。多年来，各国学者持续探索并改进自取样方法，包括各种经阴道取样器的改进，以期望提高自取样筛查的敏感性。中美学者共同进行了多年关于自取样方法的研究，包括改进经阴道取样器，以及经过用多种HPV检测法的尝试，发现阴道取样器取材不是主要问题，而是当应用以 PCR 为基础的HPV检测技术，以高通量质谱飞行 HPV 基因分型检测技术（MALDITOP-MS）进行HPV 检测的自取样筛查方法得到了和医生取材相似的敏感性结果。随后在进行了大样本人群前瞻性研究后，得出应用PCR 检测技术，进一步证实应用MALDI-TOP-MS 进行HPV检测的自取样筛查方法可以达到与医生取样同样的高敏感性。相关论文被美国癌症学会（ACS）、阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）和临床病理学会（ASCP）联合发布的《宫颈癌预防与早期诊断指南（2012 年版）》作为研究动向所引用，使自取样宫颈癌筛查很快成为研究的热点。

研究者们进一步采用多种基于PCR 的HPV 检测技术对深圳地区2010 例人群进行同步检测，包括对HPV 进行准确分型的第二代基因测序技术（SeqHPV，BGI Shenzhen，China）， 可 分 别 报 告HPV16/18 亚型与其余12 种高危亚型感染的Cobas4800 HPV 检 测 技 术 (Cobas HPV,Roche MolecularSystems，USA) 和HPV 分型定量检测技术（BMRTHPV，BioPerfectus Technologies Taizhou，China)。结果这三种基于PCR 的HPV 检测技术用于自取样筛查，检出CIN2 及以上级别病变的敏感性分别为92.86%、94.04% 和95.24%，三种检测技术之间差异无统计学意义，与医生取样的Cobas 4800 HPV检测敏感性（95.24%）比较差异亦无统计学意义（P >0.05）。这三种HPV 技术检测自取样本，检出CIN3 及以上级别病变的敏感性均为96%，其与医生取样Cobas 4800 HPV 检测敏感性（98%）比较差异无统计学意义（P >0.05）。大量大样本人群前瞻性研究得出了应用PCR 检测技术可以达到与医生取样同样的高敏感性，明确了自取样方法在宫颈癌筛查中的意义。随后，国内外大量临床研究均证实影响自取样标本进行HPV 检测敏感性最关键的因素是选择适宜的PCR 技术进行HPV 检测。一项针对包括了我国研究在内的15 万例妇女的36个自取样临床研究荟萃分析表明，以捕获杂交信号方法（HPV HC2）检测自取样标本的HPV，筛查结果无论是敏感性或特异性均低于医生取样，然而当采用基于PCR 的HPV 检测技术后，比较女性自取样和医生取样检测结果，发现检出CIN2 及以上级别病变的敏感性相同。

为了便于保存与转运由筛查者自己获取的样本，研究人员探讨了用于标本保存的固体载体—DNA 样本保存卡用于自取样的效果。采用SeqHPV 与Cobas 4800 HPV 检测技术同步检测常规液体保存的医生采集样本和自取样标本与采用固体转运卡保存的自取样本，结果涂布在固体样本保存卡的样本与液体保存的医生取和自取样本检出CIN2 和CIN3 及以上级别病变的检出率差异无统计学意义。固体形式的样本储存为自取样筛查邮寄标本，提供了方便条件。对自取样阳性者的分流建议：① 用宫颈液基细胞学进行分流，对≥ CIN3 的敏感性与特异性分别为83.0% 和95.2%；② 用 HPV16/18 亚型分流，对≥ CIN3 的的敏感性和特异性分别为53.9%和97.7%； ③ 用 HPV16、18、31、33、45、52 和58 等7 种常见高危亚型分流，敏感性和特异性分别是92.2% 和90.4%。故对自取样阳性者，以检测HPV16/18 亚型作为分流；或对自取样为HPV16/18以外 12 种亚型阳性者，行液基细胞学检查分流，或以细胞学联合HPV 检测分流，均可在保持高敏感性的基础上减少阴道镜有创性检查。

2自取样方法的优势

受检者自取样筛查具有简便易行、筛查效率高的优点，并易被各种文化、宗教背景的人群所接受。自取样不受地点、时间的影响，不用专门到体检中心去筛查，在提高筛查覆盖率方面具有巨大的潜力。自取样方法对于生活节奏快无暇顾及自身体检，以及没有时间到医院挂号排队的城市职业女性大大地节约了时间，并避免了接受妇科检查的不适；对于经济不发达地区与医疗资源匮乏的地区的妇女也解决了筛查问题。

3探讨

虽然宫颈癌筛查技术早已成熟，但在我国如何实现更高的覆盖率，特别是如何提高边远经济不发达地区筛查覆盖率依然是未能解决的问题。

研究者运用自取样技术建立了由社区工作者自主实施的社区筛查模式、针对筛查对象集中授课的组织模式与网络模式筛查 的探讨，证实在网络与信息化高度发达的今天，可以通过互联网方便快捷地进行宫颈癌防治知识的宣传、组织募集筛查人群、筛查者注册登记、向参加筛查者教授自取样方法；医疗机构（或体检中心）通过授权互联网，向参加筛查妇女寄送自取样器与自取样标本回寄而完成筛查，通知受检者筛查结果，以及针对筛查阳性者到医院进一步完成诊断与治疗的医学指导等。

自取样筛查创新模式使传统的医生取样宫颈癌筛查中工作量最大的筛查人群组织、信息收集、获取检测样本等工作交由所在社区或借助网络途径完成。在这一模式下，妇女在自己家中取样、邮寄标本，大大地增加了参加筛查的便捷性，节省了筛查成本，使筛查覆盖应筛查的人群，解决了技术力量不足，使低资源地区开展筛查成为可能。

基于 HPV 检测的自取样宫颈癌筛查敏感性上的突破，尤其是在此基础上成功地探索了自取样创新筛查模式，开创了子宫颈癌防治史上前所未有的新局面，这一成就被美国克里夫兰医学中心评为2017 年影响人类未来的10 大医学创新成果。目前，自取样筛查在世界范围内迅速得到广泛的应用，英国、澳大利亚与欧盟等多国政府已将自取样筛查作为未经常参加筛查妇女的首选初筛方案，并纳入全民医疗保障计划。自取样筛查将有效地解决宫颈癌筛查覆盖率的难题，结合HPV 疫苗的使用和早诊早治等综合措施有望预防以致最终减少或消除宫颈癌。

doi:10.13390/j.issn.1672-1861.2018.01.001

参考文献：【略】