一文解读AJCC第八版癌症分期系统更新要点

编译： haixin来源：医脉通肿瘤科

AJCC第八版癌症分期系统于2018年1月1日在全球启用。自1977年AJCC癌症分期系统第1版发行至今已历时40年，从不断细化解剖学TNM信息为基础的宏观分期，到结合“基因组学和蛋白质组学”的微观因素，本次更新特色是推动了临床肿瘤学预后和预测评价体系的完善和提高。

AJCC第八版结直肠癌分期

1、肿瘤沉积（TD）定义及意义

1)TD定义：特指存在于原发肿瘤淋巴引流区域内（结肠系膜和直肠系膜的脂肪组织内）的孤立肿瘤结节。多数TD源于血管淋巴管浸润，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构是诊断要点。

2)TD意义：第八版分期系统坚持认为TD是较差的预后因素，并继续把TD划归为N1c，同时明确TD不改变原发肿瘤T分期。如果不伴有区域淋巴结转移，TD会改变N分期（N0→N1c ）；如果合并区域淋巴结转移，TD数目无需计算到阳性淋巴结数量。

2、细化M分期

1)M1a：转移灶局限在一个器官或部位；

2)M1b：转移灶超出一个器官或部位，但没有腹膜转移；

3)M1c：结直肠癌的腹膜转移，无论是否合并其他器官部位的转移（新增，M1c仅见于1%～4％的结直肠癌患者，但其预后较M1a和M1b更差）。

3、结直肠癌预后风险和疗效预测评价体系

1)内容：血清CEA水平、肿瘤退缩评分、环周切缘、淋巴管血管侵犯、神经周围侵犯、微卫星不稳定、KRAS/NRAS基因突变及BRAF基因突变。

2)意义：在循证医学和精准医学的背景下，“解剖学”分期和“非解剖学”分类体系的联合使用，将有利于对结直肠癌进一步分期和分类诊治，有助于个体化评估结直肠癌患者预后风险并预测治疗疗效，推动结直肠癌临床实践从传统“群体化”诊治到精准“个体化”医疗的转变。

AJCC第八版胃癌分期

1、食管和胃的解剖学分界变更

1)肿瘤侵及胃食管交界线，且肿瘤中心位于胃食管交界线以下< 2 cm，则按照食管癌的分期系统进行分期；

2)肿瘤未侵犯胃食管交界线，且肿瘤中心位于胃食管交界线以下2 cm，则按照胃癌的分期系统进行分期；

3)肿瘤侵犯胃食管交界线，且肿瘤中心位于胃食管交界线> 2 cm，则按照胃癌的分期系统进行分期。

2、病理分期的变更

1) 背景：由于Sano等通过对来自于全球15个国家的大数据进行生存分析发现，N3a和N3b两个亚组的患者其生存期存在显著差异。第七版分期虽然将N3期分成了N3a期和N3b期，但是并没有纳入TNM分期系统。

2)意义：随N3细分为N3a和N3b，pTNM分期变化，导致胃癌pTNM分期出现了很大的变化，分期更加细化，更能够比较精确判断患者预后，并对患者术后选择合理的治疗方案有重要的指导意义。

3、新增胃癌ypTNM分期

1)背景：近年来，随着新辅助化疗的不断兴起，其临床价值也得到了初步证实。但是，在对这类患者进行分期时，我们一直沿用pTNM分期系统，尚没有专门的新辅助治疗后的肿瘤分期系统。

2)标准：ypT分期判断主要决定于残存肿瘤细胞位于胃壁的最深层次；阳性淋巴结定义为至少淋巴结中含有1个残存肿瘤灶。对于行新辅助治疗的胃癌病例，术后病理报告应该体现ypT和ypN。如果怀疑有远处转移，也应将转移灶送病理检查进一步明确，在M分期上应该为ypM1。

4、新增胃癌cTNM分期

1)在cT分期方面与pT类似，虽然多层螺旋CT、MRI、PET-CT的设备和技术的改进，但都存在一定的局限性，内镜超声（EUS）是判断胃癌cT分期最为理想的检查手段。

2)在cN分期方面与pN类似，单纯靠CT和PET-CT检查手段很容易出现假阳性结果。

3)在cM分期方面：基于影像学检查发现有远处转移（包括腹膜转移）则定义为cM1。通过诊断性腹腔镜探查、或腹腔冲洗液证实存在的腹膜转移则认为是远处转移阳性。

AJCC第八版乳腺癌分期

1、解剖学分期变化

1)小叶原位癌（LCIS）归类良性病变，从分期系统删除；

2)最大径1.0～1.5mm的浸润癌应记录为2.0mm，避免被归为微小浸润癌（micro invasive carcinomas，T1m）导致肿瘤分期低估；

3) 肉眼可见与原发肿瘤不相连的皮肤结节定义为T4b。无表皮溃疡及皮肤水肿（包括橘皮样改变），仅在镜检发现皮肤卫星结节，不能定义为T4b，这类肿瘤根据大小进行T分期；

4) 新辅助治疗前前哨淋巴结（SLN）微转移灶增加cN1mi标准，删除pN0目录下pN0（i-）及pN0（mol-）。

2、循环肿瘤细胞(CTC)的临床价值

临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5个/7.5mL，临床早期乳腺癌外周血CTC≥1个/7.5mL提示预后不良。证据水平为 Ⅱ级。

3、多基因检测

1)Oncotype Dx多基因检测Ⅰ类证据予以推荐，21个基因中包含16个肿瘤相关基因及5个参考基因，利用逆转录PCR(RT-PCR)技术对其检测，并计算复发风险评分(recurrence score，RS)，从而预测病人复发转移风险，指导病人是否需要使用化疗。RS<11分为低危组。

2)Oncotype Dx多基因检测适应证人群为T1-2NOM0，ER阳性，HER2阴性乳腺癌。

3)TAILORx Ⅲ期随机临床试验显示肿瘤1.1-5.0cm，激素受体阳性，HER2阴性，淋巴结阴性，RS<11分的浸润性乳腺癌病人，仅采用辅助内分泌治疗其5年无病存活率达98.7％。

4、预后分期

AJCC第八版乳腺癌分期系统的更新最重要的是“预后分期”。

解剖学分期与预后分期的临床意义：AJCC癌症分期系统的根本意义在于不断完善与预后相关的肿瘤信息，并为制定临床治疗决策提供科学依据。AJCC第8版乳腺癌分期系统首次在解剖学信息以外增加生物学信息作为预后评价依据，是癌症分期历史上的重大革命。

如下图为T1NOM0为例对解剖学分期和预后分期进行对比分析，可以发现预后分期是在传统解剖学分期基础上的完善和补充。