邓甬川教授细说乳腺癌的诊疗现状及进展

编译：肿瘤资讯编辑部来源：肿瘤资讯

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤。近年来，乳腺癌发病率呈上升趋势，但令人欣慰的是其死亡率呈逐步下降态势。这一结果有赖于乳腺癌早期诊断、手术及化疗技术的提高，同时，内分泌治疗及新型靶向治疗药物也显著提高了乳腺癌患者的生存期。关于乳腺癌的诊疗现状及进展，【肿瘤资讯】极为有幸地采访到了浙江大学附属第二医院的邓甬川教授并带来相关精彩内容。现将其整理成文，以飨读者。

邓甬川教授

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科主任，乳腺肿瘤诊治中心主任

博士，教授，主任医师，博士生导师

浙江省医学会肿瘤分会主任委员

浙江省医学会肿瘤外科分会常委

浙江省抗癌协会乳癌专业委员会副主任委员

肿瘤资讯：您好!首先想请您谈谈，内分泌治疗在我国治疗环境中的应用现状和挑战，比照国内外指南的推荐方案哪些方面还有待改善?

邓甬川教授：在国外，内分泌治疗接受度普遍较高。而在国内，早期乳腺癌内分泌治疗接受度很高，但晚期乳腺癌内分泌治疗接受度仍较低。与国内指南比较，国外指南针对晚期激素受体阳性乳腺癌的治疗较为明确，除了内脏危相或者疾病需要快速控制时首选化疗，其他大部分情况下均首选内分泌治疗。

相较于化疗，内分泌治疗的耐受性更佳、患者生活质量更高，且两者在晚期乳腺癌中的疗效几乎相当。故而，国外选择内分泌治疗多于化疗，主要原因在于其对患者生活质量改善更为明显。在国内，尤其是晚期激素受体阳性乳腺癌，调查结果显示：大部分患者最终选择化疗，这与医生的观念未及时更新存在较大关联，而这便是国内外乳腺癌治疗的差距。总体而言，目前国内外指南均指出：对于激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，除非必须要用化疗，其余均应首选内分泌治疗。

肿瘤资讯：对于卵巢功能抑制，您认为应该如何选择适用患者?除此以外，还有哪些临床应用价值?

邓甬川教授：在临床上，需要应用卵巢功能抑制有六种情况。

第一种情况，对于激素受体阳性晚期乳腺癌患者，尤其是HER2阴性, 绝经前患者首选卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂（AI）治疗。因为卵巢功能抑制联合AI的疗效优于卵巢功能抑制联合三苯氧胺。所以说激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，如果适合内分泌治疗，一定首选卵巢功能抑制联合AI治疗。

第二种情况，在新辅助内分泌治疗领域，对于绝经前患者，临床实践中我们发现卵巢功能抑制联合AI的疗效优于卵巢功能抑制联合三苯氧胺。在绝经前如需要进行新辅助内分泌治疗，一般首选卵巢功能抑制联合AI。例如，2012年Norikazu Masuda教授等在The Lancet Oncology杂志上发表的STAGE研究[1]结果显示：24周新辅助治疗期间，OFS+AI组总缓解率明显优于OFS+三苯氧胺组，OFS+AI组70.4% [69 / 98] vs OFS+三苯氧胺组50.5% [50 /99]，（95%CI 6.5–33.3；p=0.004)。（详见图1）

图1：OFS+AI组总缓解情况优于OFS+三苯氧胺组

第三种情况，部分绝经前的激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者不愿意接受化疗，可使用卵巢功能抑制来替代化疗。已有临床研究证实，两年卵巢功能抑制的效果与CMF方案化疗基本相同。对于这部分绝经前不愿意行化疗的患者通常会选择卵巢功能抑制，如若联合AI则效果会更好。例如，2003年Kaufmann教授等在European Journal Of Cancer杂志上发表的ZEBRA研究[2]，其结果显示：采用卵巢功能抑制（戈舍瑞林）治疗的乳腺癌患者，其总体生存期（OS）与CMF化疗组的患者基本相当（详见图2）。此外值得注意的是，卵巢功能抑制治疗的耐受性明显优于CMF化疗。且既往研究显示：卵巢功能抑制的基础上联合AI或者三苯氧胺可进一步提升疗效。综上所述，对于此部分乳腺癌患者更推荐进行卵巢功能抑制治疗联合AI或三苯氧胺。

图2：可见戈舍瑞林 vs CMF化疗在疗效及生存情况方面未见显著差异

第四种情况，接受标准辅助化疗以后的患者可使用卵巢功能抑制联合AI，或者卵巢功能抑制联合三苯氧胺，较三苯氧胺会进一步提高疗效。例如：2015年在NEJM发表的SOFT研究[3]亚组分析显示：接受标准辅助化疗以后，使用卵巢功能抑制联合AI治疗的5年无复发率为85.7%，优于三苯氧胺单药治疗的78.0%(HR, 0.65; 95% CI, 0.49 to 0.87)。（详见图3）

图3：可见卵巢功能抑制联合AI或者三苯氧胺的疗效均优于三苯氧胺单药治疗

第五种情况，是非肿瘤相关情况下使用，绝经前乳腺癌患者接受三苯氧胺治疗会出现卵巢囊肿、子宫内膜增生等一系列妇科并发症，这时再联合卵巢功能抑制可治疗这些妇科相关并发症。另外卵巢功能抑制会进一步提高乳腺癌本身的效果，可谓两方得益。

第六种情况，卵巢功能抑制在辅助化疗前使用，可保护生育功能，适合有生育需求的这部分女性。例如，ZEBRA研究[2]显示：采用戈舍瑞林组的患者，闭经发生早，但治疗结束后3年，约77%的患者恢复了月经，而采用CMF化疗组的患者77%仍闭经。因此，卵巢功能抑制在辅助化疗前使用可有效保护患者的生育功能。

肿瘤资讯：尽管临床试验证实OFS+AI相较OFS+TAM在更高危患者中 获益更多，那么临床上对于相对危险度低的患者应该如何选择OFS的联合方案呢?

邓甬川教授：今年发表的St. Gallen共识明确了哪些情况下需要进行卵巢功能抑制治疗。对T1a和T1b、没有淋巴结转移、激素受体表达比较高、相对低基因风险的这部分人不需要卵巢功能抑制。而对于出现淋巴结转移、卵巢功能抑制联合AI疗效更好的或者没有淋巴结转移这部分患者可以考虑选择使用卵巢功能抑制联合三苯氧胺，如T1C和T2期的患者[4]。在我们临床实践上，有淋巴结转移选择卵巢功能抑制联合 AI，没有淋巴结转移T1b期以上患者选择卵巢功能抑制联合三苯氧胺。

参考文献

[1] NorikazuMasudaMD,YasuakiSagaraMD,et al.Neoadjuvant anastrozole versus tamoxifen in patients receiving goserelin for premenopausal breast cancer (STAGE): a double-blind, randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology, Volume 13, Issue 4, April 2012, Pages 320-321

[2] M. Kaufmann,W. Jonat,R. Blamey,et al.Survival analyses from the ZEBRA study: goserelin (ZoladexTM) versus CMF in premenopausal women with node-positive breast cancer. European Journal of Cancer [J] 2003)(39):1711–1717

[3] Prudence A. Francis, M.D., Meredith M. Regan, Sc.D., Gini F. Fleming,et al.Adjuvant Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer. NEJM[J] 2015372(5): 436–446

[4] Annals of Oncology 28: 1700–1712, 2017

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