水疱护理，刺破还是保留？这回知道怎么处理了
「水疱」，想必各位对它是再熟悉不过了。
压疮护理中，水疱多见于 2 期压力性损伤（部分真皮层缺损，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱）。
骨科护士还可能遇到骨折后出现水疱，下肢骨折后由于局部皮肤过度肿胀和受压过久，血液循环障碍，静脉回流受阻，组织内毛细血管的通透性增大致表皮，产生张力性水庖。
那么问题来了，对于这些水疱，我们应该保持水疱完整还是早期捅破，哪个恢复得更快？
从现有的文献来看，保持无菌，确保创口不感染是关键。至于水疱是否保持完整对伤口愈合时间并无太大影响。
通常情况下，对于小水疱，保护创口完整 ；对于大水疱，可用无菌注射器抽出水疱内液体，早期保留疱皮，可用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料固定。
下面也和大家分享一下水疱处理的 2 个案例。
案例 1：小水疱 疱液可以这样处理医疗器械相关性的压力性损伤出现水疱的案例越来越多。医疗器械使用不当，如氧气面罩大小不合适、固定过紧等压迫面部及耳郭部位，各种管路如静脉置管固定不当，矫形器械如石膏、牵引等固定过紧，这些都在一定程度上增加了对皮肤的压力。
该患者，男性，64 岁。入院诊断：食管癌术后（pT3N0M0 IIIB 期）。超声报告「胸腔内积液」，予以胸腔穿刺闭式引流。
6 月 12 日，更换敷贴时发现沿中心静脉导管走向有一水疱，约 0.4 cm*2 cm 大小。
处理：取水胶体溃疡贴 4*6 cm 大小一个，局部用碘伏消毒，待干后水胶体固定，外加透明薄膜敷料固定。
一般来说，小水庖会自行吸收。
但次日经评估，该水疱渗液增多，患者诉局部刺痛感，NRS 评分 2 分。
此时应该要抽出庖液了，取碘伏棉签，在敷贴外消毒两遍，取 2 mL 注射器一个，在水疱的下位进针，抽出淡黄色疱液约 0.5 mL。
后该患者于 6-15 拔除胸腔引流管，在去除透明贴膜时仍保留水胶体敷贴（固定妥当）。
6-17 予换药一次，可见水疱皮完整，内有极少量渗液。局部予碘伏消毒处理后继续予水胶体溃疡贴固定。
后续伤口的渗液量少，评估时局部可见白色凝胶状渗液。
6-23 予揭除水胶体敷料，可见伤口已愈合。
小结：临床上，小水疱一般可以不抽出其中的疱液，但是需注意保护疱皮完整，以避免造成伤口感染。
有人会问，那大水庖是否抽出庖液，什么样的水疱必须要抽吸？
目前暂没有文献支持，但不管是抽吸还是保留，注意尽量保持创口无菌，降低感染的机会。
案例 2：尾骶部水疱不一定是压疮某日，责任护士在交接班时发现一肿瘤患者的尾骶部发红，局部有一小水疱，患者诉灼痛，NRS 评分 2 分。
局部予碘伏消毒处理后，用无菌注射器抽出疱液，如下图。
次日查房，见原有的水疱又鼓了起来，而且还多了一个小水疱。
那这个水疱是不是压疮呢？
遇到这样的情况还要评估患者的综合情况，比如患者生活能不能自理？局部是否受压？营养情况如何？有没有大小便失禁？而对于肿瘤病人还需要了解其病情，是否做过放疗等等。
案例中的患者是直肠癌，目前放疗进行中，尾骶部没有受压。综合评估后，判断该患者的皮肤问题是 3 级放射性皮炎。
那么，压疮和放射性皮炎导致的水疱，处理方式是否相同？
放射所致皮肤损伤的皮肤处理办法与其他类型的皮肤损伤是一致的。但是，如果是压力性损伤要避免继续受压，而 3 级放射性皮炎暂停放疗，二者的处理方法还是有所不同。
附：美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）将急性放射性皮炎分为 0～4 级
该患者予暂停放疗，小水疱不刺破。保持肛周皮肤清洁，便后用温水清洗肛周，取三乙醇胺乳膏每日敷用 2～3 次，轻轻按摩以使皮肤吸收，夜间睡眠时尽量使肛周皮肤处于暴露状态。
经处理，一周及 12 天以后的局部皮肤情况如下图。
水胶体敷料表面是一层具有半透性的多聚膜结构，表面的半透膜有效隔绝外界细菌侵入，防止感染。敷料中的羟甲纤维素凝胶可牢固地粘贴于创口边缘皮肤，密闭创口，保持伤口湿润，创造低氧、微酸的环境，加速伤口愈合。
水胶体敷料适用于少量至中量渗出的伤口，包括擦伤、裂伤、压疮，真皮层伤口，肉芽伤口和含坏死组织伤口，同时也可处理骨折导致的张力性水庖，可下肢手术术前创造良好的皮肤条件。
注意事项：
1. 每隔 3～7 天更换敷料，或在敷料吸收渗液达饱和或当渗液距离敷料边缘 2.5 cm 时就要更换。
2. 不是所有水胶体敷料都可用于感染伤口，要查阅产品说明书。
3. 不建议将水胶体应用于潜行、窦道或者瘘管内。
4. 水胶体敷料可以按照伤口区域特点进行裁剪，例如肘部或者足跟步的伤口。
5. 水胶体敷料既可以被用作一内层敷料，也可以被用作二层敷料，或者用作覆盖其他填充型敷料。
6. 移除敷料时先撕开一角，然后轻柔地将敷料从伤口上滚动式去除。注意，不要用拉扯的方式去除，动作要轻柔，掀揭时尽量保证水疱皮肤的完整。
7. 使用生理盐水或伤口清洁剂清楚伤口上残余的敷料。
8. 可以在伤口周围皮肤上涂抹或者喷洒皮肤保护膜来增强敷料的黏性。
9. 使用纸胶布封边可以预防敷料发生卷边。
你在临床上遇到水疱，又是如何处理的？欢迎留言讨论。