「大医生说」中山大学附肿医院卢震海主任谈结直肠癌最新治疗进展
目前结直肠癌成为我国发病率上升最快的恶性肿瘤之一，2015年中国结直肠癌新发病数和死亡数分别高达 37.6万和 19.1万，已超过美国，总体死亡率居我国所有恶性肿瘤的第五位。
在传统经验医学模式下，具有相同病理类型和分期的肿瘤患者，接受同样治疗之后，治疗效果却千差万别。疗效的不确定性，造成治疗选择的困惑和医疗资源的巨大浪费。随着精准医学时代的到来，利用分子技术和生物信息学精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，进而对结直肠癌精确分类，最终实现对于特定患者进行精准治疗。那么结直肠癌精准治疗进展目前体现在哪些方面呢？下面简单介绍一下。
1、“机器人”也能做手术
2000年 7月 11日，美国食品和药物管理局（FDA）批准了达芬奇机器人手术系统，使其成为美国第一个可在手术室使用的机器人系统，目前已经在我国多家医院推广使用。达芬奇手术系统使用的技术使外科医生可以到达肉眼看不到的外科手术点，可以比传统的外科手术更精确地进行工作。主刀医生不需要亲手接触患者的手术器官，只要坐在控制台中，使用双手来控制器械和内窥镜，就能遥控“机器人”完成手术。“机器人”能够三维立体高清影像，使主刀医生较普通腹腔镜手术更能把握操作距离，更能辨认解剖结构，提升了手术精确度。同时“机器人”操作比传统腹腔镜操作更灵活，能够实现更精准的手术操作。因此已有研究表明，机器人右半结肠癌手术在术中出血量、术后并发症、肠道功能恢复、住院时间和肿瘤复发等方面有较好的优势。
2、结直肠癌"精准"分子分型成为可能
结直肠癌不是单纯的一个病，而是一组具有不同分子特征的疾病。高通量组学技术的发展，使全面系统了解肿瘤不同亚型成为可能。最近有研究者综合前人的研究成果，总结出结直肠癌 4种分子共识亚型：亚型 1表现为微卫星不稳定及免疫高度活化；亚型 2表现为上皮细胞分化；亚型 3表现为明显的代谢失调；亚型 4表现为间质浸润及血管新生。进一步分析，结直肠癌分子分型与临床指标之间也存在显著关联。亚型 1常见于女性右半结肠癌患者，病理表现为更高的组织分化级别；相反，亚型 2多见于左半结肠癌患者；而亚型 4确诊时肿瘤一般为中晚期。因此，结直肠癌分子分型系统，不仅具有清楚的肿瘤生物学行为的判读性，而且与临床因素密切相关，已在临床试验中显示出对靶向药物反应的预测价值。
3、靶向治疗从单一“精准”迈向多维“精准”时代
针对晚期结直肠癌临床应用的靶向药物主要是抗血管生成的贝伐珠单抗以及抗表皮生长因子受体（EGFR）的西妥昔单抗。以往 RAS基因突变是唯一明确的西妥昔单抗治疗不敏感的分子预测指标。而最近，肿瘤的部位（左右半结肠）也表明能够预测靶向治疗的临床疗效。具体体现为 KRAS/RAS野生型的左半结直癌从西妥昔单抗治疗的获益更大，而在右半结肠癌中，贝发珠单抗的治疗较西妥昔单抗的疗效更佳。当然左右半结肠癌对靶向治疗反应性的不一致的真正原因是由于它们的分子状态的差异。今年 ASCO大会上有研究者应用分子共识亚型成功预测靶向治疗的临床疗效，结果发现亚型 4是西妥昔单抗的优势人群，而亚型 1 是贝伐珠单抗的优势人群。随着精准医学的进一步发展，靶向治疗疗效预测指标将有更多的选择和组合，具有更好的富集优势患者的能力。
4、液体活检或可预测早期结肠癌复发
液体活检作为一种非侵入性肿瘤检测手段实现了无创化肿瘤诊断及复发监测。目前主要检测肿瘤或转移灶在血液中释放的游离 DNA（ctDNA），对肿瘤特定基因型进行分析。早期结肠癌在根治性切除后，多数情况下无需辅助化疗，但仍存在复发或转移风险。目前的技术手段仍无法精准判断哪类患者能从辅助化疗中获益。最近来自美国和澳大利亚的研究团队发现对于Ⅱ期结肠癌患者，术后血液检测出 ctDNA是肿瘤残留且复发风险高的标志，提示此类患
者可能需要进行术后化疗。如果液体活检技术的预后预测价值能在更多的临床试验获得证实，那么这种检测手段可远远先于影像学检测肿瘤复发，从而给予患者足够的时间窗提早进行临床干预。
5、结直肠癌医学大数据时代已经来临
随着信息技术的飞速发展，医学大数据已经在许多疾病的诊断和治疗中发挥了重要作用。电子医疗记录和基因组学网络的融，依托临床信息的整合，大数据有希望结直肠癌诊疗的临床实践。具体来说，大数据库能够提供包含大量结直肠癌患者的人口学特征数据、体征数据、检查检验数据、费用数据和疗效数据在内的大型数据集，帮助医生判断不同的治疗措施的有效性，寻找针对特定患者的最佳治疗方案，还可协助医生对接受治疗后的结直肠癌患者进行智能化的随访，并筛选出体检人群中结直肠癌高危发生风险的个体，这些医学大数据平台可以帮助医生总结经验，提升疾病的诊治水平，达到精准治疗的目的。
目前，海外已经建立全球性结直肠肿瘤大数据中心，包括美国的 SEER多瘤种数据库、欧洲的 ACCENT结直肠癌数据中心等。而今年我国内地首个结直肠癌大数据中心在广州成立，宣告我国结直肠癌的学科发展正式进入大数据时代。
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