JTD综述：早期非小细胞肺癌选择性淋巴结清扫概述

来源：CardiothoracicSurgery

淋巴结清扫是早期非小细胞肺癌（NSCLC）手术治疗的重要组成部分。切除转移性淋巴结的同时保留完整的淋巴结同样非常重要。有研究者认为，早期肺癌的淋巴结转移有限，应按肺叶特异性淋巴结引流等规律进行手术切除。为了降低早期肺癌患者不必要的手术创伤，选择性淋巴结切除或许可以给患者带来更多的临床获益。

鉴于此，来自上海肿瘤医院的陈海泉教授等专门就该临床热点问题进行了总结，陈海泉教授等希望通过对肺叶特异性淋巴结引流模式的终结为选择性淋巴结清扫（SLND）提供临床指导。此外，该综述还纳入了肿瘤的组织学观点，肿瘤标志物和SLND方案等信息，希望能激发该领域的创新研究和临床试验。

陈海泉教授

肺癌是中国和全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。肺癌特别是早期非小细胞肺癌（NSCLC）中手术起着关键性的作用。如今，早期NSCLC的标准手术治疗方案是肺叶切除＋系统性淋巴结清扫（LND），其能够提供准确的分期，检测隐匿性转移和提高存活率。然而，随机临床试验并没有证实LND相比淋巴结采样可使患者达到更多的生存获益。随着影像学技术的不断发展，定期体检越来越受欢迎，早期NSCLC患者所占的比例越来越高。因此，微创治疗方案可能使这部分患者获益。

一般来说，有三种方法：视频辅助胸外科，保留肺实质切除术和选择性淋巴结清扫术（SLND）。前两项以得到全面而深入的研究和临床实践，而SLND仍然存在争议。基于从叶特异性淋巴结引流模式组织学成分，肿瘤标记物等得出的转移规律，SLND对于特定的患者可能有效，并可以减少手术创伤，从而缩短手术时间，减少出血量和缩短住院时间。不过，有些质疑迄今仍未解决。

肺叶特异性淋巴引流模式

纵隔淋巴结图谱基于国际肺癌研究协会（IASLC）淋巴结的第七版TNM分期。

上叶

上叶淋巴结引流规律。Okada调查了406例上叶NSCLC患者（64.3％ pN0，16.5％pN1和19.2％pN2）的淋巴结引流模式，所有患者均无隆突下淋巴结转移。类似地，Aokage及其同事回顾了1,099例上叶NSCLC患者（72.6％ pN1，12.7％pN2和14.7％pN3），发现上叶NSCLC很少转移到隆突下淋巴结（SCN）（1.8％，20/1,099），特别是鳞状细胞癌（0.5％，1/182）。另外，对于没有上纵隔淋巴结（SMN）转移的上叶NSCLC患者，罕见SCN跳跃性转移（0.2％，2/941），鳞状细胞癌患者均无SCN转移。

值得注意的是，SCN转移有助于癌症分期，与肺癌患者的低存活率和高复发率高度相关，而SCN切除并没有改善上叶非小细胞肺癌患者的预后。总之，对于早期上叶NSCLC患者，尤其是临床N0型鳞状细胞癌患者，不接受SCN切除可能是行之有效的。

右上叶（RUL）淋巴结引流规律。Shimada显示，大多数病理证实为N2的RUL NSCLC患者SCN转移常伴有SMN或肺门淋巴结受累（92％，11/12），跳跃性转移很少发生（8％，1/12）。基于这项研究，可以认为对于上叶NSCLC患者，冰冻切片提示没有SMN或肺门淋巴结转移的患者可能无需进行SCN切除。

对于左上叶，淋巴结转移的最常见部位是SMN和主动脉旁淋巴结。41例病理N2型非小细胞肺癌患者未发生跳跃性转移，即SCN转移无SMN或AN淋巴结转移。这项研究表明，当SMN和主动脉旁淋巴结无转移时，术中可以不清扫SCN。

下片

下叶具有独特的淋巴结引流模式。回顾性分析显示，仅有8例（3/40）病理N2右下叶NSCLC患者发生SMN跳转性转移，即无肺门淋巴结或SCN转移。Okada已经报道了类似的结果，47例病理N2患者中只有2例在没有SCN转移的情况下出现跳跃性SMN转移。下叶的SCN和SMN转移均与患者的预后差相关。基于上述发现，可以认为右下叶NSCLC患者术中肺门淋巴结和SCN均无转移时可以不清扫SMN。

区域纵隔淋巴结

Yoshimasu及其同事对每个肺叶选择3个纵膈淋巴结（MLN）（表1）作为区域纵隔淋巴结（RMLN），与乳腺癌的前哨淋巴结相似。他们建议，如果RMLN是无肿瘤时，则应保留其余的MLN。研究58例患者后，认为局限性MLN切除适用于RMLN完整的NSCLC患者。

同样地，另一个日本研究团队定义了区域性淋巴结的站点：RUL：＃2，＃3，＃4和＃10；RLL：＃7，＃8和＃11，LUD：＃4，＃5和＃6，LLD：＃5 ，＃7和＃11，LLL：＃7，＃8和＃11。他们认为，区域性淋巴结的术中病理检查可能有助于选择适当的LND与SLND。Kawano还为每个肺叶选择了几个MLN（表1）作为靶向淋巴结。

如果在这些靶向淋巴结存在转移，建议使用LND。Shien及其同事选择了3个站点（＃5，＃11，＃12）作为左舌叶切除（LLD）的区域淋巴结。根据他们的发现，可以通过术中病理检查准确预测病理N2转移，SLND或LND将适用于临床T2N1M0或更早期的LLD-NSCLC患者。值得一提的是，在这方面只有少数队伍进行了调查，RMLN的可靠性应进一步得到确认。

主要组织学成分

尽管如上所述，鳞状细胞癌患者很少存在SCN转移，但腺癌患者显示出显著的差异。最重要的是，与鳞状细胞癌患者相比，腺癌患者更易发生N1和N2的转移。关于腺癌的主要组织学成分，贴壁生长为主型与淋巴结阴性相关，而微乳头和实性成份为主型与淋巴结阳性相关。因此，需要全面揭示主要组织学成分与淋巴结转移之间的具体关系。

肿瘤标记物

有趣的是，Hattori的研究显示癌胚抗原（CEA）水平是淋巴结转移的重要预测因子。此外，Haruki的研究表明CEA升高与下叶临床I期肺腺癌中的SMN转移高度相关。基于这些研究，保留正常水平CEA的下叶临床I期NSCLC患者的SMN似乎是合理的。然而，我们需要更多的证据来证实CEA的意义，并阐明其他肿瘤标志物的作用。

淋巴结清扫的策略

系统性淋巴结清扫

当右叶进行LND时，应切除纵隔淋巴结站点：＃2R，＃4R，＃7，＃8和＃9，而对于左叶，切除纵隔淋巴结站点：＃4L，＃5，＃6，＃7，＃8和＃9。两侧，应将N1淋巴结切除作为肺切除的一部分。

SLND方案

迄今为止有几项回顾性研究旨在确定SLND是否可以作为标准治疗方案的选择，并且可以提供临床获益。然而，不同的研究选择不同的特异性SLND方案。Hishida等的方案如下：对于RUL，切除SMN（＃2R和＃4R），同时左上叶切除SMN和主动脉旁淋巴结（＃4L，＃5和＃6）。对于上叶保留下纵隔淋巴结（＃7，＃8和＃9）。

对于下叶，切除下纵隔淋巴结（＃7，＃8和＃9），而保留SMN和/或主动脉旁淋巴结。Adachi等采用了相同的方案（表2）。Futoshi Ishiguro等的研究中采用了术中冰冻切片，RUL切除SMN，LUL切除主动脉旁和SMN，下叶切除下纵隔淋巴结。手术切除淋巴结时应进行冰冻切片分析，如果阳性，则进行淋巴结清扫。其他团队的方案与上述相似（表2）。

讨论

一些回顾研究已经证实对特定的临床I-II期患者SLND有可能取代LND成为非小细胞肺癌的标准治疗手段。同时，Izbicki和Graham认为，LND应该常规用于可切除的NSCLC。一方面，LND是否会增加术后并发症发生率并不明确，以及诸如对总生存率和无病生存率结果的影响仍然存在争议。

另一方面，SLND是否可以缩短整个治疗时间并具有有效性，可靠性和适用性仍然不是很清楚。此外，有研究SLND报道其增加了患者的复发可能。为了提供明确的答案，将来需多中心随机临床试验予以证实。

虽然存在诸多疑惑，特定肺叶-淋巴引流图谱已变得越来越可靠和实用。但仍有几个重要问题需要回答。如肿瘤位置，大小，突变情况，分化程度和肿瘤标志物对淋巴结转移的复杂影响尚不清楚。

众所周知，病理分类与肿瘤特征和行为密切相关。澄清病理分类与SLND之间的联系至关重要。只有全面了解淋巴结引流模式，我们才能设计出SLND的最佳方案，这是设计良好的临床试验的关键。同时，正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）和术中冰冻切片分析应考虑用于准确的临床分期和精确的术中诊断。

微创方法是早期NSCLC外科手术治疗的趋势，SLND是其中的重要组成部分。此外，它是精准医学的另一个重要方向。

参考文献

Selective lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby