首都医科大学主任：肺癌慢性病，控烟戒烟让我们不再“谈癌色变”
编译：肿瘤资讯编辑部 来源：肿瘤资讯
中国俨然成为了肺癌大国。肺癌的发生与烟草暴露量有直接的因果关系；有长期吸烟史的肺癌患者EGFR基因突变率低、TKl分子靶向药物应答率低、远期生存获益差。精准检测肺癌驱动基因、动态监测基因谱变化已成为恶性肿瘤防治特别是肺癌防治和诊疗过程的主旋律。晚期非小细胞肺癌以分子靶向治疗药物的方案不断革新，肺癌是否有望成为一种慢性病？临床医生能够提供何种有效的戒烟服务、提高烟民戒烟的依从性和计划戒烟的成功率？中国控制吸烟协会副会长支修益教授深度分析了烟草暴露对肺癌发生的影响、推动控烟禁烟立法的相关有效措施。此外，支教授针对2017年9月中旬即将在北京全国政协礼堂召开的第八届肺癌南北高峰论坛，着重介绍了中国在推动控烟立法、规范肺癌诊疗行为作出的努力和取得的成绩。
支修益教授
首都医科大学宣武医院胸外科主任
首都医科大学肺癌诊疗中心主任
中国抗癌协会科普宣传部部长
中国控制吸烟协会副会长
中国肺癌防治联盟副主席
中国胸外科肺癌联盟主席
中国医促会胸外科分会副主任委员
肿瘤资讯：首先请教支教授，吸烟对肺癌的发生、发展以及预后会产生哪些影响？
支修益教授：从50年代以来直至当下的多项临床研究已经表明，烟草与肺癌的发生有明确的因果关系。根据目前的临床研究数据显示，80%以上的肺癌死亡都归因于烟草的使用，包括一手烟、二手烟和三手烟。烟草中包含近七千种化学物质、几百种有害物质；其中，明确的致癌物质有69种。我们要重视评估烟民吸烟量与健康的关系，重视通过接触致癌物质的时间积累而计算的吸烟指数。吸烟指数，等于每天吸烟支数×吸烟年数。其中，如果吸烟指数大于400，即每天吸烟如果超过20支、连续吸烟超过20年，则该烟民定义为肺癌的高危人群。
首先，关于吸烟与肺癌发病的关联。国家卫计委发布的《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》也再次强调了烟草使用与肺癌的发生、发展及预后均有明确的因果关系。目前，我国约有3.16亿烟民，另有7.4亿人正在遭受二手烟暴露。根据我国在2016年全球最权威的杂志发表的数据显示，2015年中国新发病的癌症患者上升到430万，其中肺癌占73.3万；2015年死于癌症的患者已经突破了280万，其中肺癌占61万。吸烟与肺癌患者的死亡密切相关。从2015年至2017年期间美国临床肿瘤学年会（ASCO）公布的数据来看，大于95%的小细胞肺癌、中心型肺癌的发生与吸烟均有密切关联。
其次，有长期吸烟史的肺癌患者对治疗产生负面应答。一方面是增加了肺癌外科手术的风险。例如一位有重度吸烟史（烟龄已超过30年、每天吸烟超过30支）的老年肺癌患者，大多已经合并有COPD（慢性阻塞性肺疾病）；经各项确诊肺癌并具备肺切除手术适应症，该患者的手术风险、围手术期并发症（如呼吸衰竭、呼吸机辅助通气）甚至死亡的发生率均明显高于非吸烟人群。另外一方面，是关于长期吸烟的肺癌患者对分子靶向药物的应答与不吸烟肺癌患者有明显差异。随着越来越多的肺癌分子靶向药物的研发与应用，其公布的临床研究数据也越加证实，不吸烟肺癌人群是分子靶向药物治疗的获益人群。而诸多上市的分子靶向药物对男性、吸烟、非亚裔的小细胞肺癌患者几乎无效。反之，亚裔、女性、不吸烟的肺腺癌患者有较高的EGFR基因突变率，靶向治疗的有效率较高。所以，对广大烟民朋友而言，吸烟不仅显著提高了罹患肺癌和胸外科手术并发症的风险，更降低了新型靶向药物的疗效。
第三，烟民在室内吸烟同样可以使室内PM2.5爆表。室内吸烟可以导致其他不吸烟的亲人、朋友、同事遭受二手烟和三手烟的暴露，从而增加患肺癌和其它慢性生活方式疾病的风险。近期，北京、上海均已出台了史上最严的控烟法规，全面禁止室内公共场所和工作场所吸烟，减少二手烟和三手烟暴露，从病因上减少肺癌和呼吸病的发生。在此，我们呼吁烟民朋友们，为了您和家人、朋友的健康，请不要在室内吸烟。
肿瘤资讯：您如何看待基因检测在肺癌诊疗中的作用？
支修益教授：随着科技的发展和进步，诸多高新技术已经在肺癌的早期诊断、综合治疗、判断预后等发面发挥越来越重要的作用。其中，基因检测技术便在其中扮演着不可替代的重要角色。
首先，对于早期肺癌术后的患者，基因检测可以帮助判断、识别术后高复发的高危人群；以此根据基因检测的结果，医生判断哪些可以从术后辅助化疗或辅助靶向治疗获益，从而提高肺癌术后高风险患者的总体生存，也可以避免或减少那些陪绑的术后辅助化疗的患者群。由此，我们希望更多的胸外科医生、呼吸内科医生、肿瘤内科和放疗科医生充分认识到基因检测在肺癌诊疗中的重要性，并能在临床实际工作中推广普及基因检测技术。
其次，对于晚期非小细胞肺癌患者，基因检测可辅助制定临床治疗方案。传统的晚期肺癌治疗是以细胞毒性药物的化疗为主体，药物疗效有限，毒副反应较大。患者不得不经历恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等毒副作用，并会由此类不良反应而产生抑郁焦虑等心理疾病，降低患者依从性、增加患者放弃治疗的发生率。
分子靶向药物只杀伤癌细胞、不影响正常细胞活性，其药物相关的不良反应较少，明显改善了患者的生活质量，提高了患者的生存时间。针对EGFR基因突变和继发性T790M突变等，已有一代、二代甚至三代酪氨酸酶抑制剂，比如易瑞沙、特罗凯、埃克替尼等。另外，还有针对ALK融合基因突变的赛可瑞（克唑替尼，Crizotinib）等新一代靶向药物，提高了许多晚期非小细胞肺癌患者生存时间和生活质量。最早以化疗为主体的时代是基于E1594研究，晚期非小细胞肺癌患者使用含铂双药或者含铂三药化疗等组合，其中位生存期也仅在8至10个月；即使增加了抗血管生成药物安维汀，患者的总生存也仅在1年左右时间。而如今，随着易瑞沙、凯美纳、阿法替尼和赛可瑞等TKⅠ和ALK 分子靶向药物的上市，晚期非小细胞肺癌患者的中位生存期能延长至2年、3年甚至5年。即使出现了一代靶向药物的耐药，现在已经有更多的二代、三代靶向药物上市临床造福于肺癌患者。当今我们进入了精准医学时代，从2003年开始我们打开靶向治疗的一扇窗口到2013年逐渐敞开了一扇门；希望我们在不远的将来，能够真正进入肺癌靶向治疗时代。
毫无疑问，基因检测是分子靶向药物治疗的基石。如果不根据基因检测的结果便恣意使用靶向药物，不仅浪费了分子靶向药物的宝贵医疗资源，更加延误了肺癌患者的最佳治疗时机，增加了治疗失败的风险。只有我们根据基因检测结果选择相对应的靶向治疗药物，如发现A基因突变，我们就使用针对A基因突变的靶向药物，才能有效延长肺癌患者的客观缓解率和总生存。正如络活喜治疗高血压、胰岛素控制糖尿病等一样，患者每天吃药或打针、居家即可有效控制疾病，而且使患者的生活质量得到极大提高。诸如此类的服用简便、长期治疗、长期生存，才能够使肺癌有可能真正成为一种慢性病。
随着基因检测技术的开展，基因检测在肺癌的早期筛查工作中也扮演着极为重要的角色。传统的肺癌筛查是基于影像学检查。几十年来，我们已经先后淘汰了应用胸透、胸片作为早期肺癌筛查的手段，目前各国都在普遍推荐使用低剂量螺旋CT在肺癌高发地区，针对肺癌高危人群进行筛查，以提高肺部小结节的发现率和早期肺癌的诊断率。但随之而来的过度诊断、过度治疗也引起各级政府、卫计委和医务界的高度重视。结合低剂量螺旋CT、液体活检和基因检测技术，初步筛查出肺癌高危人群并进一步锁定需要医疗干预的高危人群，一定要鉴别出那些真正需要医疗干预的肺癌高危人群和那些的确需要外科手术的肺部小结节人群，基因检测技术已然成为新时代早期肺癌筛查的重要手段。精准医学时代，基因检测技术的应用早已不单单是预测婴幼儿的健康，更多的在于鉴别癌症高危人群、早期癌症术后容易复发的高危人群等。所以，不仅是肿瘤专科医生、全科医生，包括我们的公共卫生专家等，都要充分认识到基因检测技术给卫生健康体系带来了革命性的冲击。我们需要为人类健康输入更多新的内涵，应用新的技术，一起关注基因检测，一起应用基因检测新技术。
肿瘤资讯：请您来探讨一下，新药的治疗，是否使得晚期非小细胞肺癌有望成为一种慢性病？
支修益教授：根据我国卫生健康大会最新发布的数据来看，急性传染病已然不是发病率最高的疾病。
随着疾病谱的变化，肺癌已经成为发病率和死亡率均居第一的恶性肿瘤。中国抗癌协会、中国癌症基金会、中国控制吸烟协会等学术团体联手呼吁，让全社会都来关注肺癌，这个被“气”出来的病。
肺癌的恶性侵袭度极高。其他恶性肿瘤，比如乳腺癌、胃肠道肿瘤的五年生存率都比肺癌高出许多。近年来，随着各地胸部CT在肺癌筛查项目的普及，定期参加健康体检的人群增加，早期肺癌的发现率逐年升高；特别是微创外科手术的发展，手术创伤明显缩小、手术康复的更快，早期肺癌患者的总体生存和生活质量均有较大地提高。对于因症状就诊而被确诊的晚期肺癌，也获益于目前MDT即多学科综合治疗的诊疗模式。MDT针对局部晚期肺癌，以基因检测为指导，制定以外科手术为主，以分子靶向治疗、个体化治疗为辅的综合治疗，有效延长肺癌患者的生存获益。现在，肿瘤医生评估晚期肺癌患者的生存期开始以年为计算单位，许多晚期肺癌已经有3年生存率、5年生存率，而不再是以月、周来计算晚期肺癌患者的生存时间。尤其是对驱动基因突变阳性、不吸烟的亚裔女性腺癌患者，靶向治疗能够显著延长其生存获益，使肺癌成为一种慢性疾病。随着早期筛查和更多的靶向药物的应用，肺癌作为一种慢性病已经成为可能，无须过度恐惧。
那么，针对肺癌这种慢性病，我们需要做什么？首先，政府层面，需要强调早期肺癌筛查、肺癌早期诊断和早期治疗的重要性。其次，社会层面，需要告知肺癌高发地区的肺癌高危人群，要重视每年一次的健康体检。针对肺癌高危人群，强调推荐使用胸部低剂量螺旋CT代替胸片、胸透，为动态监测肺部结节的发生、发展提供基线资料。
综上所述，随着对肺癌认识的加深、微创外科治疗技术的发展、基因检测技术的进步和分子靶向药物的应用，肺癌已经作为一种慢性病、常见病、多发病走进大众的生活。我希望在医生的共同参与下、公众媒体的支持下、各地政府的重视下以及医保政策的影响下，更多的民众能够关系肺癌这个被"气"出来的病，能够坦然说癌、科学治癌。
肿瘤资讯：请您介绍一下今年9月中旬即将在北京召开的第八届肺癌南北高峰论坛。
支修益教授：作为我们国家控烟与肺癌防治领域的一个品牌论坛，中国肺癌南北高峰论坛已经成功召开了7届。从2003年首次于南京金陵饭店召开以来，已经分别在南京、上海、广州、北京四个城市举行；今年进入第八届。
中国肺癌南北高峰论坛是在国家卫生计生委的大力支持下，中国癌症基金会联手中国抗癌协会、中国控制吸烟协会、中华预防医学会、中华医学会胸心血管外科分会、中国医促会胸外科分会、中国医师协会胸外科分会共同发起主办这次会议，倡导肺癌早诊早治和多学科综合治疗。我们希望通过中国肺癌南北高峰论坛，不仅仅推广肺癌的一级预防、肺癌的二级预防即早诊和早期治疗，更希望推进我国的控烟立法，包括推动临床戒烟门诊、全面禁止烟草广告，呼吁提高烟草价格等MPOWER控烟策略，呼吁各级政府增加对肺癌预防、早期筛查等方面的重视和投入；同时，呼吁更多的胸外科医生、肿瘤内科医生、呼吸科医生、中西医结合医生能够关注肺癌防治工作、推广MDT即多学科综合治疗的模式，提高肺癌的诊疗水平和质量。
第二，本次会议也着重推动国家层面的控烟立法，进一步规范肺癌诊疗行为。让更多的媒体参与其中，此次会议邀请了几十家媒体、全国各省市的肿瘤医院、各医科大学和地区的肺癌诊疗中心的学科骨干以及公共卫生领域的专家、肿瘤防治领域的专家等，希望更多基层医院的中青年医生能参与、关注中国肺癌南北高峰论坛。以此希望政府的声音、专家的呼吁和临床研究的新成果、新技术、新药物，能够为肺癌患者提供更加规范、科学的治疗模式。此外，我们希望通过中国肺癌南北高峰论坛，能够与媒体建立持久的战略合作伙伴关系，能够在世界无烟日、肿瘤防治宣传周之外，不断增加肺癌预防、诊断和治疗的宣传。
本次会议分为若干板块。
第一，从肺癌防治角度。首先是公共卫生政策的宣传和推动。我们希望发出中国NGO组织和相关协会、学会的呼吁，让全社会团结起来，关注肺癌的预防、早诊和治疗。其次是推动控烟立法，加强临床戒烟服务、创造无烟环境。
第二个板块是华夏医学肺癌防治高峰论坛。是由中国控制吸烟协会、中国医促会、中国预防医学会等几个相关分会共同推出的肺癌防治品牌。希望能够通过学术交流，分享北京、上海等全国18个省市控烟立法的经验，更好、更快地推动全国控烟立法的进展。此外，我们希望能够为那些有戒烟意愿的烟民提供戒烟服务，期待预防专家和临床专家共同携手，切实落实中国控烟与肺癌防治措施。
第三个板块是MDT即多学科治疗小组。我们将引进基因检测、人工智能等技术，为中青年医生提供更好的交流平台，希望年轻的学科带头人能够更早、更好地运用基因检测技术、人工智能系统，搭建一个胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、分子病理科互相交流的合作平台。
第四个板块就是学习班。我们已经举办了14届全国肺癌诊疗新技术、新进展学习班，希望让更多基层的医生、年轻医生通过参加高峰论坛，聆听系列专家讲座，不仅丰富了临床知识，更加能够提高医生的临床诊疗新技能、新技术，合理运用肺癌防治领域的新思维、新进展，为肺癌患者提供更好的服务。
第八届中国肺癌南北高峰论坛，将在北京全国政协礼堂隆重召开。我们希望通过会前宣传、会中直播、会后报道，能够让更多没有参会的肺癌防治工作者，以及胸外科、肿瘤科、呼吸科和相关学科的专家、学者和中青年医生，真正了解本次南北高峰论坛传递的信息。其次，我们希望广大基层医生能够关注本次全国肺癌诊疗新技术新进展学习班，从中能够为基层工作带来更多的帮助。此外，我们希望利用现在的新媒体传递此次会议的内容，让更多人共同分享第八届中国肺癌南北高峰论坛以及首届华夏医学肺癌防治高峰论坛所带来的新理念和新技术。