「第66期专访」天坛医院王嵘：CEA手术是治疗颈动脉狭窄的金标准 远期效果更好费用更低 却为何中国开展程度远远落后

神外前沿讯，对于目前发病率居高不下的颈动脉狭窄，很多患者和医生的传统观念还是首选支架介入治疗（CAS手术），而在北京天坛医院 /北京大学国际医院神经外科王嵘教授看来，颈内动脉内膜剥脱（CEA手术）是治疗颈动脉狭窄应该首选的金标准。

中国CEA手术的开展程度目前远远落后于国际平均水平，为什么会出现这种情况？颈动脉狭窄的患者能从CEA手术中获益几何？为什么CEA手术是最彻底也是费用最低的外科治疗手段？

近日，《神外前沿》在北京大学国际医院神经外科访谈了王嵘教授，王嵘教授低调勤奋，并且“勤俭行医”，他与天坛医院的张东教授，凭借细致高超的手术技术，在CEA手术中几乎不用转流管和血管补片，每台手术能够给患者节省造价不菲的耗材费用。

以下是《神外前沿》与王嵘教授的对话实录：

神外前沿：在神外的手术中，您以血管病治疗为主？

王嵘：对。在脑血管病领域，传统开刀手术分为两个亚专业，一个是出血性脑病，就是动脉瘤、血管畸形，还有基层医院更常见的高血压脑出血；另外一类是缺血性脑病手术，国内也是近五六年时间才得以较快发展。

我这两年做的比较多的主要是缺血性脑病，一个是治疗颅内动脉闭塞的血管搭桥手术，以烟雾病为主；还有一个就是治疗颈动脉狭窄的CEA手术。

这两种病的发病率都非常高，尤其进入老龄化社会之后，这种缺血病要比出血病患病率高五六倍。这种病人以往都是内科治疗，但是其中有一部分药物治疗效果不好则选择手术。

神外前沿：您指的内科治疗，是指药物还是介入？

王嵘：主要是药物。这两种缺血病，尤其是颈动脉狭窄，国外更多是做传统的剥脱手术，也叫颈动脉内膜剥脱术（CEA），国外已经做了几十年了，而且一直到现在，仍然是治疗这个疾病的首选方法。

国内可能有一些自身发展的特点，也是因为外科医生最早对这个治疗重视不够，所以国内是先有支架，支架先蓬勃发展起来了，所以目前国内做支架的比例要远远高于做CEA手术的比例。

美国一年大概是12 到15万例颈内动脉剥脱手术，国内现在这两年，我们统计的资料大概一年才1000多例。

神外前沿：这么少？差这么多？

王嵘：对，所以从整个事业上看，要想追上国外的普及程度可能需要一段时间，也需要一些医生和病人的理念转变。因为传统观念认为，只要不开刀就是安全的。

实际上国外已经做了很多这种随机对照实验，CEA手术风险不比CAS高，而且远期效果还要好一些。CAS当然也是很好的方法，而且其材料技术发展很快，但是至少现在看，CEA还是应该作为治疗颈动脉狭窄的首选推荐方法。

几年年前，卫生部也发过文件，建议医院在收治颈内动脉狭窄病人时，推荐先由神经外科医生或者血管外科医生来评估是否能做CEA手术。可是在整个基层贯彻的并不好，因为国内做CEA 手术的医生太少了。

相对于13亿的庞大人口，在神经外科医生中，CEA年手术量超过100台的可能寥寥无几。现在国家也投入了大量的人力物力去宣传和培训。

神外前沿：CEA手术属于血管外科，还是神经外科？

王嵘：在国外血管外科和神经外科都在做，是属于交叉地带。因为理念不太一样，神经外科做这个手术是在显微镜下做，血管外科是用头戴式放大镜，这种精细程度不太一样的。

神外前沿：是不是还有细分，比如哪个部位神外做得比较多？

王嵘：位置上没有细分，因为只局限于颈总动脉往颈内动脉分叉的这部分。一般的教科书认为,CEA只能做到颈2椎体的下缘，但是经验比较丰富的医生，在某些情况下我们也可以做达到颈1水平。

神外前沿：位置高一点手术，是效果是更好吗？

王嵘：那倒不是。过去，狭窄阶段超过了颈2椎体下缘，开刀的医生就认为“够不着”了，一般就不采取手术了。

神外前沿：就用支架了？

王嵘：对。

神外前沿：历史上，神经外科不太重视这个病的原因是不是因为不是开颅手术？

王嵘： 有这个原因。这种CEA的手术是在颈部，不需要开颅，而且跟脑部的结构相对来说距离比较远。所以神经外科早期发展的重点没有在这上面。

实际上在10年前的时候，有些神经外科医生也开始重视这个病了，也想发展，但是那时介入科早已经发展壮大起来了。另外，病人大多数首诊都在神经内科，多数医生直接建议介入治疗了，神经外科在这个领域甚至没有什么话语权，病人也不知道这个病还能开刀做手术。

所以在这里形成了一种“双盲”，医生看不见病人，病人不知道有医生能够做这个手术。因此，在刚开展CEA手术时，我们经历了一个很艰难的阶段。

实际上， CEA手术量获得比较快速增长的还是近四、五年左右的事情，我们早些年每年只做10例以内，后来逐渐发展到30例，100例，200例，现在基本上每年在二三百例。

这也是经过四五年时间的发展，实际上还是宣传不够，医生重视的不够。

神外前沿：像您所说最开始只有不到10例，到现在一个人一年就能做上百例，中间有哪些突变造成增长的呢？是技术的进步，还是患者手术后觉得效果明显的好？

王嵘：我觉得这两方面都有，一方面是医生本身重视，带动了宣传，宣传有两方面，一种是在老百姓喜闻乐见的一些电视节目里面去宣传；再有一个更重要的是在医生群体之间宣传，不同亚专业之间的交流，是很善意的合作性的交流。做CEA的医生和做CAS的医生也经常在一起交流合作，因为病人基数很大，所以也不存在互相竞争。

实际上我们和很多神经内科、老年科、心脏内科的医生进行这方面的学术交流，让他们知道：第一，我们能通过开刀手术治疗颈动脉狭窄；第二，从效果上，CEA手术还是有一定特点和在某些方面的优势。

这两种方法其实包括在国外也争论很多年了。我们现在采取的并不是争论，是合作的态度。在北京天坛医院，我们的病房是脑血管三病房，楼上就是做介入支架治疗的脑血管四病房，我们两组人配合的非常好。有些病例可能要在一起评估，选择最适合的方式治疗。

这样，在两个群体中间（患者，医生）建立认知和被认知的关系。病人数由此开始慢慢增长，而且国内现在缺血病组的各种学术活动非常活跃，带动了更多的医生来学习。

我们这些人也不保守，每年办很多次培训班，目的是让全国更多的医生掌握这个技术，这个事业才能开展，而不是说我们一两个人掌握着，就把它垄断住，所有的病人都得我们做，那反而阻断这个技术的开展。

神外前沿：如果一个病人可以选择做CEA手术，也可以选择介入，哪个效果更好？

王嵘：这需要大量的数据背景来支持，国外做过一个很著名的CREST1实验，这个实验结论出乎我们意料。过去我们认为，越是高龄患者，越应该做介入，这从一般的常识也能理解。

但是实际上CREST1实验得出的结论是高龄患者反而更应该接受CEA手术。我们后来体会到是因为高龄患者的斑块相对比较硬、钙化的比较多，支架打不开斑块或者不能完全打开，那么出现再狭窄的几率就高。

另外，也有的病人不适合CEA手术的，主要是因为心脏的风险，比如近期有过心梗或者不稳定心绞痛的这类病人，我们一般建议还是做支架，因为介入治疗对心脏的影响要小得多，大概低两个百分点。

但是从对于疾病的治疗本质上说，CEA手术是针对病因的治疗，因此，从长期效果上说，还是有些优势的。就像下水道堵了，我们把脏东西掏出来才是最彻底的办法一样。

神外前沿：CEA手术治疗效果，尤其是远期效果，有这方面的统计吗？

王嵘：国外的一些临床研究显示，CEA手术在中、远期再卒中率上更低。

神外前沿：我理解您说的意思，CEA治疗颈动脉狭窄治疗在国际上是非常普及的，只不过由于种种原因，在国内开展的不是很多，但从效果来看，很多的数据证明CEA手术具有一定优势？

王嵘：是的。

神外前沿：介入治疗和CEA手术相比，给患者的经济负担，有什么不同？

王嵘：从国内环境看，CEA手术在经济负担上肯定是更便宜些，因为血管内支架的材料较贵。而CEA手术在耗材上基本没有什么花费，而且我们一直在提高手术的速度，几乎不用转流管。另外，我们是在显微镜下缝合动脉，更精细些，也不常规使用血管补片，所以尽量的能给病人多省一些钱。

受访者简介：

王嵘，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目，如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治疗，如：动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。

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