乳腺癌治疗进展：药物性卵巢去势治疗成功保留患者的卵巢功能

作者：黄建 来源：肿瘤资讯

激素受体阳性乳腺癌为激素依赖性肿瘤，降低雌二醇水平，消除瘤细胞赖以生存的激素环境是主要治疗手段之一，在早期乳腺癌的治疗中占有重要的地位。在绝经前女性早期乳腺癌患者中约 50～60% 激素受体为阳性，辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）进行的药物性卵巢去势治疗不但保留了患者的卵巢功能，完成治疗后仍能恢复，而且避免了由于手术和放疗所引起的并发症1。

2009 年的一项关于卵巢功能抑制（OFS）在早期乳腺癌中的 Meta 分析并未发现足够的证据证实 GnRHa 增加他莫昔芬治疗的临床获益。但近年来，绝经前激素受体阳性乳腺癌接受内分泌联合OFS的临床研究给我们带来了深刻的认识，找出获益的优势人群，才能使治疗更具个体化，在获得更优治疗效果的同时避免过度治疗。

ABCSG-12研究评估了戈舍瑞林联合他莫昔芬对比戈舍瑞林联合AI的疗效。该研究纳入的T1患者约占总体患者的74%-77%，淋巴结阴性患者约占总体患者的65%-68%。2011年发表的数据显示，戈舍瑞林+AI组和戈舍瑞林联合他莫昔芬组之间的DFS无显著性差异（97例事件 vs. 89例事件 HR 1.08 log-rank P=0.608）2。从基线特征可以看出，研究的患者人群大多数都是低危患者，可能对分析会产生一定影响。由此可以看出，明确优势人群是治疗获益的关键点2,3。

TEXT和SOFT研究也探讨了他莫昔芬或AI联合OFS治疗绝经前乳腺癌患者的疗效。SOFT研究发现，在既往接受过化疗的患者中，他莫昔芬+OFS对比他莫昔芬可显著改善临床获益（5年DFS率：80.7% vs 77.1% HR 0.82）4，见表1。SOFT和TEXT研究的联合分析显示，OFS+AI比OFS+他莫昔芬显著改善OFS（91% vs 87% HR=0.72 P=0.0002）。SOFT和TEXT的STEPP分析显示，对于中危患者，OFS+AI 较TAM的5年BCFI绝对获益至少为5%。随着复合风险评分增高，OFS联合内分泌治疗获益获益可提高至10%-15%5。

中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识推荐中危和高危患者应用OFS联合AI/TAM6。NCCN指南将5年AI+OFS（I类推荐）列为较高复发风险绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗选择7。St Gallen专家共识推荐AI+OFS用于中高危绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗8。《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识》中提到≧4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制的重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制9。

综上，绝经前激素受体阳性乳腺癌内分泌联合OFS治疗的获益人群为中、高危乳腺癌患者6,7,8,9，尤其是高危组。在选择与OFS联合的口服内分泌药物（AI或TAM）时应充分评估可能发生的不良反应和耐受性。

参考文献

1.韩颖等.癌症进展.2012;10(4):341-345.

2.Gnant M, et al. The New England Journal of Medicine.2009;360:679-91.

3.徐兵河等.中国癌症杂志.2016;26(8):712-720.

4.Francis PA,et al. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):436-46.

5.Pagani O,et al. N Engl J Med. 2014 Jul 10;371(2):107-18.

6.徐兵河, 等. 中国癌症杂志. 2016;26(8):712-720.

7.NCCN指南2017 v2

8.Coates AS,et al.Ann Oncol. 2015 Aug;26(8):1533-46.

9.中国乳腺癌内分泌治疗专家共识专家组.中国癌症杂志.2015;25(9):755-760.

10.Burstein HJ, et al. J Clin Oncol.2016;341-14.