关节炎患者新福音，中国科学院大学宁波华美医院关节炎康复MDT联合门诊正式揭牌！

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成立MDT联合门诊，构建一站式综合诊疗平台，为关节炎患者提供更优质的诊疗服务。关节炎是风湿免疫科常见的一组疾病，包括类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、骨关节炎（OA）等，除了炎症反应外，随着病情的发展，关节炎患者还会发生不同程度的结构损害，影响其活动功能及生活质量。在临床中，关节炎的诊疗往往需要多个科室合力而为。过去，患者辗转奔波于多个科室求诊和治疗，而联合门诊的成立将多个关联科室的资源整合起来，打造一站式服务平台，为患者提供全方位的诊疗服务，以此缩短患者就诊时间、优化就医流程并提升整体诊疗水平。为了进一步加强国内风湿病专业领域学术交流与合作，中国医药教育协会联合多家医院发起“风湿免疫规范化多学科诊疗项目”。项目计划支持协助院内搭建围绕脊柱关节炎（SpA）诊疗为核心的院内多学科诊疗（MDT）团队。中国科学院大学宁波华美医院正是在此项目背景下，发挥多科室优势，整合资源，打造了由风湿免疫团队、骨科康复科团队、影像团队组建的多学科联合门诊，通过三大科室的合作诊疗，促进关节炎患者的精细化、个体化治疗，提高关节炎患者的疾病缓解率及生活质量。8月20日，中国科学院大学宁波华美医院关节炎康复MDT联合门诊在线下正式举行了揭牌仪式。院MDT办公室主任张景峰、风湿免疫科陈勇主任团队、影像科李峰主任团队以及骨科康复科方玉飞主任团队出席了此次揭牌仪式。这一联合门诊的设立，将为关节炎患者带来哪些切实获益呢？

01

联合门诊下，关节炎患者的治疗方案更优

临床实践中，为了给患者制定个体化治疗方案，寻找更优治疗效果，我们需要对其疾病活动度进行评估和检测。何谓疾病活动度？疾病活动度反映了患者在某一时间节点上疾病所处的状态，可用于监测患者病情变化及治疗效果，便于医生及时调整治疗方案并指导临床治疗。以AS为例，目前用于AS疾病活动度评估的复合指标主要有Bath AS病情活动指数（BASDAI）和AS疾病活动评分（ASDAS），而相较于BASDAI，ASDAS能更好地平衡医生和患者之间的评估意见，不仅可反映疾病炎症水平，也能较为准确地预测AS患者的影像学进展，是更为理想的疾病活动度评价指标[1-5]。此外，监测和及时干预影像学进展对于AS治疗也十分重要，有利于改善患者预后结局。国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）和OMERACT小组均推荐改良Stoke AS脊柱评分（mSASSS）作为评估AS影像学进展的首选评分方法[6]。那么，这些评估方法是如何助力临床诊疗的？联合门诊又如何发挥其优势，为患者制定合适的治疗方案呢？目前AS的治疗药物主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）以及生物制剂。其中，用于AS治疗的生物制剂分为两大类：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂和白介素-17A（IL-17A）抑制剂。NSAIDs通过发挥抗炎作用缓解疾病症状，但仍有许多患者在传统药物治疗下应答不佳，无法完全控制症状、改善病情[7-8]，且长期连续服用可能会增加患者胃肠道、肾脏及心血管等不良反应[7]。而关于NSAIDs对AS结构进展的疗效，目前尚存在争议[9-11]。当前，生物制剂的可及性越来越高，许多对传统治疗药物应答不佳的患者转而使用生物制剂进行治疗。TNF-α抑制剂是当前在临床中广泛使用的生物制剂，目前研究表明其可改善AS患者的症状和疾病活动度[12]，而IL-17A抑制剂司库奇尤单抗是当前AS治疗中的新型生物制剂。它很好地满足了我们在此前治疗方案中尚未满足的需求，不仅快速、持续地降低疾病活动度以及延缓影像学进展，同时可以避免结构功能的损伤[13-14]，为AS患者带来更多获益。在联合门诊中，影像科可为疾病炎症和结构损害的程度和占比提供相关依据，而风湿免疫科则结合相关检测结果进行衡量，并根据不同治疗药物的特性，为患者选择合适的药物，多科室合作，共同制定个体化治疗策略。

02

联合门诊下，关节炎患者的康复过程更科学

药物治疗是关节炎患者治疗的重中之重，但切不可因此而忽视非药物治疗。2016年由国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）／欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新的中轴型SpA（axSpA）治疗推荐中，仍强调AS的最佳治疗策略需要联合药物治疗及非药物治疗同时进行[15]，由此可见非药物治疗在AS治疗中的作用不可替代。非药物康复治疗的目的在于帮助患者缓解症状、控制病情，实现长期的功能维持并提高其生活质量。目前而言，最好的康复方法是住院接受每周一次的集体康复治疗[16]，根据不同临床阶段采用不同的康复治疗措施。根据美国运动医学学会（ACSM）推荐，AS患者应当进行多模式综合运动疗法，包括心肺功能、肌肉力量及柔韧性锻炼等[17]。另外，AS患者的运动处方也应尽量个体化，可根据患者病情评估（疾病活动度、关节及脊柱活动度）、骨骼肌肉情况、社会心理因素等来制定，并定期进行随访评估，调整运动处方[18]。此次联合门诊整合骨科康复科优质医疗资源，正是出于对关节炎患者进行全程管理的考虑而决定。对于关节炎患者而言，关节损害致使患者运动能力和生活质量的下降，在药物治疗的同时，也需要骨科康复科的介入和干预，让专业的人来为患者制定个体化康复计划，最大限度地改善并维持患者的活动功能。

03

联合门诊下，关节炎患者的健康教育更全面

在关节炎患者的全程管理中，患者作为疾病主体，发挥着最为核心的作用。患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键之一，如何做好患者教育工作，是当前临床中亟待解决的问题。关节炎患者教育涉及领域广泛，除了科普疾病知识、了解诊疗规范流程外，患者还应更好地掌握应对生理和心理问题的技巧，进行正确、规律、持续的锻炼和康复训练。因此，多学科联合门诊有利于提供患者以更全面、专业的知识和技能，改善其自我管理效能。2020年，多学科（涵盖风湿免疫科、骨科、影像科、伦理学以及循证医学等学科）专家和病友会成员共同组成的AS/SpA患者实践指南工作组，通过问卷调查形式筛选出患者最受关注的问题，并提出了具体实践意见以便患者和医护人员更好地理解和执行有关细则。指南意见覆盖了包括疾病基本知识、诊疗要点、药物治疗和管理以及患者生活方式在内的多方面内容[19]，为联合门诊进行患者教育提供了很好的指导方向。

04

联合门诊下，关节炎患者的术前处置更合理

对于严重的关节炎患者，若接受药物等保守治疗失败时，也可选择手术治疗来改善病情。为获得良好的手术效果，临床医生应正确把握手术适应症和禁忌症。2019年《中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识》中指出，只有功能受限或畸形显著影响患者生活质量，且充分的非手术治疗不能有效缓解病情及发展的情况下，才考虑进行手术治疗。对于不同的手术，如颈胸段矫形手术、胸腰段矫形手术以及髋关节置换手术，相应的适应症和禁忌症不同。而手术时机的把握也非常重要，通常应选择疾病慢性期和静止期进行手术，避免植入物的松动、感染等并发症[20]。另外，不可忽视围术期合理的药物管理。由于长期使用NSAIDs药物可导致术中及术后出血风险增加，严重时可危及患者生命，对于围术期NSAIDs的使用应谨慎地根据药物种类、手术类型进行处理，如传统NSAIDs药物应在术前停用5个半衰期，术后48小时恢复使用[20]；改善病情抗风湿药物（DMARDs）在围术期可继续使用，并可减少术后疾病的复发[20-21]；生物制剂的使用则需根据药物的半衰期停药，且需确认伤口愈合良好，无其余部位感染后才可继续用药；糖皮质激素的使用应与术前相同，且不建议在围术期增加用量，同时糖皮质激素的应用不会影响血流动力学和增加感染风险[21]。随着技术的发展，目前应对某些类型的关节炎还可进行微创手术治疗（如关节镜），如前所述，手术前需先完善各项术前检查，以确保手术的顺利进行。多学科联合门诊的建立将有助于各科医生完善术前评估，更全面地评价手术风险。总结：中国科学院大学宁波华美医院关节炎康复MDT联合门诊的建立，不仅有助于患者的早诊早治，助力该院对关节炎患者的规范化科学管理，更进一步地，以该院联合门诊作为示范样本，未来将带动更多的医院和科室加入“风湿免疫规范化多学科诊疗项目”，促进更多一站式综合诊疗平台的建立，提高关节炎患者门诊诊疗效率，提升诊疗服务水平。参考文献：[1]Lukax-SpA C,et al.Ann Rheum Dis.2009 Jan;68(1):18-24.[2]Machado P,et al.Ann Rheum Dis.2011;70(1):47-53.[3]徐胜前，等.中华内科杂志.2014,53(11):841-843.[4]Ramiro S,et al.Ann Rheum Dis.2014,73(8):1455-1461.[5]Van Lunteren,et al.Rheumatology.2017;56:2222-8.[6]van der Heijde D,et al.Rheumatology(Oxford).2019 Mar 1;58(3):388-400.[7]Khan MA,et al.Clin Exp Rheumatol.2002 Nov-Dec;20(6 Suppl 28):S3-5.[8]Maugars Y,et al.Br J Rheumatol.1996 Aug;35(8):767-70.[9]Wanders A,et al.Arthritis Rheum.2005,52(6):1756-65.[10]Sieper J,et al.Ann Rheum Dis.2016,75(8):1438-43.[11]Karmacharya P,et al.Arthritis Rheumatol.2020,72(5):733-749.[12]van der Heijde D,et al.Arthritis Res Ther.2009;11(4):R127.[13]Wei JC,et al.Int J Rheum Dis.2017 May;20(5):589-596.[14]Braun J,et al.Rheumatology(Oxford).2019;58(5):859-868.[15]van der Heijde D,et al.Ann Rheum Dis.2017 Jun;76(6):978-991.[16]熊恩富,等.中国临床康复,2002(13):1917-1920.[17]Dagfinrud H,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2011 Apr;63(4):597-603.[18]李坤鹏,等.中华内科杂志,2017,56(09):635-638.[19]谢雅,等.中华内科杂志,2020,59(07):511-518.[20]徐卫东.中华关节外科杂志(电子版),2019,13(03):261-266.[21]Goodman SM,et al.J Arthroplasty.2017 Sep;32(9):2628-2638.此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。