肋骨病变的CT诊断
正常胸廓解剖
正常胸廓由12对肋骨，12个胸椎和1块胸骨组成。后方肋骨与脊柱形成关节。在前面，第一肋的肋软骨在第一胸椎平面连接到胸骨柄，第二到第七肋骨与胸骨的柄或体连接，第八到第十肋与第七肋骨软骨形成软骨连结。第11肋骨和第12肋骨通常被称为浮肋，因为它们的肋软骨不与其他肋相连接，它们末端是游离状态。
胸锁关节是上肢与躯干之间的唯一关节，由锁骨胸骨端与胸骨锁切迹及第一肋软骨构成，属鞍状关节。关节囊坚韧，周围有韧带增强。构成胸锁关节锁骨端的部分为关节面，位于锁骨内侧端膨大的胸骨端上。其下方有肋锁韧带压迹。锁骨内侧端膨大称胸骨端。胸骨端年龄变化明显，是研究骨骼年龄判断方法的良好材料。关节面之间有关节盘，使关节头与关节窝更为适应，并增强了关节的活动方式。胸锁关节面用于根据胸骨形态推算年龄（图1）。胸骨柄和胸骨体相接的地方有个向前突起的角叫胸骨角，又称Louis角。胸骨角是计数肋骨的重要标志，两侧平对第二肋，第四胸椎的下缘正对胸骨角的水平（图2）。
图1-正常年轻女性的正常重建CT图像显示正常的胸骨柄和体，可用于上半部分软骨。胸锁关节（直箭头）位于胸骨上切口（箭头）的两侧。注意第一肋骨（波浪形箭头）和管胸骨关节（弯曲箭头）的钙化肋软骨。
图2 - 正常年轻女性的矢状重建CT图像显示在胸骨关节处的突出横向脊，称为胸骨角或Louis角（箭头）。
每个肋骨的后端由头部，颈部和结节组成。头部与相应的椎骨关节连接，形成肋椎关节。结节，肋骨后表面的骨突起，与椎骨的横突相连，形成肋横突关节（图3））。肋骨下内侧的肋沟包含肋间血管和神经。
图3 - 正常年轻女性骨窗的右侧CT图像显示肋骨与椎骨关节连接，形成肋椎关节（箭头）。肋骨后部的结节，骨突起与横突相连，形成肋横突（箭头）。两者都是滑膜关节。
对于年龄小于35岁的大多数健康患者，肋软骨的钙化倾向于在放射学上不明显。在那个年龄之前，肋软骨的钙化可能与慢性肾功能衰竭，甲状腺疾病，自身免疫性疾病和软骨肉瘤有关[ 2 ]。正常的钙化模式在男性和女性之间不同，通常在男性中表现为外围平行线（图4A，）和女性的中央球状团块（图4B）。
图4A-肋软骨钙化。65岁男性的外周线性钙化（箭头）与男性肋软骨钙化一致。
图4B-肋软骨钙化。62岁女性的中央，厚钙化（箭头）与女性肋软骨钙化一致。
先天性疾病：淋巴管瘤病
淋巴管瘤病是一种罕见的先天性淋巴管畸形，占据多个骨骼，通常引起骨质溶解或不太常见的硬化[3]（图5）。
图5-34岁患有肋骨，颅骨和股骨淋巴管瘤病的男性。CT扫描显示肋骨前部的扩张和硬化。骨闪烁扫描（未显示）显示该部位的示踪剂摄取增加。
肿瘤性疾病
转移 - 转移性疾病是最常见的恶性肋骨病变[4]（图6A和6B）。大多数情况下，原发性肿瘤位于乳腺，前列腺，肺或肾脏。肋骨转移可以是溶骨性的，硬化的或混合的。在骨闪烁扫描术上检测到的肋骨病变通常需要用放射线照相或CT进一步表征以改善特异性（图7A和7B）。
图6A- 29岁女性肾上腺皮质癌的肋骨转移。骨闪烁扫描图像（A）显示右侧第四肋骨中放射性示踪剂摄取增加，CT可见相应部位肋骨膨胀硬化（B）。
图6A- 29岁女性肾上腺皮质癌的肋骨转移。骨闪烁扫描图像（A）显示右侧第四肋骨中放射性示踪剂摄取增加，CT可见相应部位肋骨膨胀硬化（B）。
图7A -51岁患有黑色素瘤的男性。骨闪烁显示左侧第一肋骨，近肋骨交界处（箭头）显示异常示踪剂摄取，这对于转移非常可疑。X线为阴性。
图7B -51岁患有黑色素瘤的男性。CT扫描显示左侧第一肋骨后方骨折，活动性骨质硬化边缘平滑，表明骨不连，无转移迹象。
特点：转移是最常见的恶性肋骨病变。
要点：虽然骨骼闪烁扫描对肋骨病变高度敏感，但缺乏特异性。相关X线摄影或CT可可以提高特异性。
肺上沟瘤（Pancoast tumor） - Pancoast肿瘤的最常见原因是侵入胸壁的顶端肺癌。肿瘤可能涉及臂丛神经，颈交感神经节和上纵隔[5]（图8）。
图8- 67岁男性的并发肿瘤。通过肺尖CT扫描显示右肺尖上有大的软组织肿块，胸壁和上纵隔侵犯。T3的椎体的第一，第二和第三肋骨和右侧部分被破坏。
戈勒姆病（Gorham disease） - Gorham病（也称为消失的骨病，骨的血管瘤病，或大量骨质溶解）的特征是连续骨的广泛和进行性骨溶解[6]（图9）。
图9-患有右肩疼痛的49岁女性的戈勒姆病。CT扫描显示右上肋骨完全骨溶解。患者随后发生乳糜胸腔积液，这是一种已知的综合征并发症。
软骨肉瘤 - 软骨肉瘤是最常见的原发性恶性肋骨肿瘤，通常出现在肋软骨交界处或其附近[7]。其发病率在50岁时趋于高峰; 在20岁以下的人中很少见。虽然一些软骨肉瘤可能没有放射照相可见的钙化，但大多数特征是分叶状肿块，包含典型的絮状，点状或环状和弧状钙化（图10）。
图10- 29岁男性低级软骨肉瘤。轴向CT扫描显示左第五肋前部轻度扩张的病变。这里通过点状环和弧形图案显示软骨钙化的典型特征。
要点：软骨肉瘤是最常见的原发性恶性肋骨病变，通常发生在肋软骨交界处或附近。
软骨瘤 - 肋骨中有3％的软骨瘤发生。它们通常表现为局灶性可扩张的，射线可透过的病变，其病理学上包括髓腔内的透明软骨小叶（图11）。
图11 -60多岁的老人软骨瘤。轴向CT扫描显示肋骨外侧和轻度局灶性扩张（箭头）的射线可透性明显受限。没有皮质突破或增厚，骨内膜扇形和骨膜反应表明良性。
多发性遗传性外生骨疣 - 50％患有多发遗传性外生骨疣（骨软骨瘤病）的患者，一种常染色体显性疾病，肋骨有病变[3]（图12）。并发症包括骨折，气胸，血管或神经压迫，以及恶性转化为软骨肉瘤。
图12- 34岁男性多发性遗传性外生骨疣，肩部肿块扩大，疼痛。轴向CT扫描显示由肋骨，肩胛骨和肱骨引起的多种外生骨疣。
硬纤维瘤 - 硬纤维瘤是肌肉组织的成纤维细胞肿瘤，起源于10-28％的患者胸壁[7]。在CT上，硬纤维瘤似乎是均匀的，不增强的软组织块，可以侵蚀邻近的骨骼并刺激骨膜新骨的形成（图13）。
图13-14岁女孩患有硬纤维瘤。轴向CT扫描显示右侧胸壁右侧第三至第七肋骨周围的软组织肿块。肋骨表现出旺盛的骨膜新骨。
淋巴瘤 - 弥漫性大B细胞淋巴瘤是涉及胸壁和肋骨的最常见类型的淋巴瘤（图14）。它通常表现为一个巨大的骨外软组织肿块，相对保留下面的骨性皮质。当它与艾滋病相关时，淋巴瘤可能引起骨质侵蚀和骨质溶解[5]。
图14-53岁女性患有大B细胞淋巴瘤。轴向CT扫描显示大的软组织肿块，包括左第六肋骨。
纤维异常增生 - 纤维异常增生是最常见的良性肋骨病变[3]。在CT上，它通常显示骨膨胀，通常是磨玻璃基质[3]。它显示在骨闪烁扫描仪上增加的放射性示踪剂摄取（图15A，15B和15C）。
图15-30岁患有纤维异常增生的女性。增强的放射性示踪剂摄取在骨闪烁照相（A）上的焦点对应于左第五肋骨具有磨玻璃外观的可扩张病变的胸部放射线照片（B）和轴向CT（C）发现。
动脉瘤性骨囊肿 - 动脉瘤性骨囊肿是一种快速生长的良性病变，由多个薄壁充满血液的腔组成[8]。在CT上，它是可扩张的，溶骨的和偏心的（图16）。动脉瘤性骨囊肿也可能含有液体水平。
图16-39岁患有动脉瘤性骨囊肿的男性。轴向CT扫描显示可膨胀的溶骨性病变，具有软组织延伸和薄的内部小梁。
创伤性疾病：急性肋骨骨折
骨折是影响肋骨整体最常见的病变[9]。急性肋骨骨折可能在放射学上是隐匿的，甚至在CT上也是微妙的。肋骨中的疲劳型应力性骨折可能与运动活动有关，例如划船，高尔夫球或其他引起重复性压力的活动[9]。可发现与慢性骨质减少或骨软化症相关的不足型应力性骨折。骨闪烁扫描对应力性骨折具有较高的阴性预测值（图17A和17B）。
图17-左肋骨疼痛的20岁女运动员的疲劳型应力性骨折。肋骨的射线照片是阴性的。随后的骨闪烁扫描显示左侧第七肋骨外侧的放射性示踪剂摄取异常。CT扫描显示骨膜反应和轻度硬化，对应于骨扫描异常摄取的区域。
要点：虽然正常肋骨的急性骨折很常见，但肋骨也可能出现应力性骨折。
感染：化脓性关节炎
化脓性关节炎通常是由于源自皮肤病变的金黄色葡萄球菌的血源性扩散。在成人中，胸锁关节和骶髂关节，耻骨联合和脊柱最常受到影响[10]。感染还可能涉及肋骨，例如肋骨关节（图18）。CT表现可能包括软组织水肿，关节侵蚀，关节积液，软骨下骨破坏和反应性硬化。
图18-51岁男性急性髓性白血病和丙型肝炎患者出现局灶性疼痛。轴向CT扫描显示左第一肋软骨和柄周围与周围软组织水肿的交界处破坏。穿刺活检为绿脓杆菌。
代谢性疾病
佩吉特病（Paget Disease）
佩吉特病是一种老年人骨吸收和形成增加的疾病，导致受累骨骼的增厚和脆弱。它以频率递减的顺序包括骨盆，股骨，颅骨，胫骨，椎骨，锁骨，肱骨，以及1-4％的肋骨（图19）。
图19-81岁有佩吉特病的男子。轴向CT扫描显示左第九肋骨的后内侧面的密度，增大和皮质增厚以及肋椎和肋横突关节的继发性退行性关节炎。在骨显像上观察到相应部位的放射性示踪剂摄取异常。
要点：佩吉特病的并发症包括骨折，退行性关节病，神经损害和肉瘤性变性。
痛风
痛风性关节炎最常影响足部，手部，腕部，肘部，膝部，踝部，以及较少见的骶髂关节和胸锁关节[11]。肋骨很少参与。然而，据报道移植受者，特别是心脏移植受者的发病率增加[12]（图20）。
图20-最近接受原位心脏移植，并且出现发烧和胸痛的50岁男性的痛风。轴向CT扫描显示左侧第一肋软骨交界处的软组织肿块，与肋骨破坏和无定形增加的软组织密度相关。
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性关节炎，主要涉及骶髂关节，骶髂关节，椎间盘突出，肋椎关节炎和肋横突关节[13]。肋椎和肋横突关节的早期变化包括软骨下骨的不清楚，并且在肋椎关节中，椎体侧最明显的硬化[13,14]（图21）。这些变化最终会发展为骨性强直。
图21- 42岁女性的关节炎性脊柱炎。轴向CT扫描显示肋软骨关节的软骨下侵蚀，不规则和硬化，这在关节的椎骨侧更为明显。注意沿椎体前方（Romanus病变）的糜烂和反应性硬化。
总结：
肋骨涉及各种创伤，代谢，炎症，肿瘤和先天性疾病。CT可用于进一步表征放射线照相术或骨骼闪烁扫描术中发现的肋骨病变。在胸部CT检查中无意中发现的肋骨病变可能是全身性疾病或远端原发性肿瘤的第一个征兆。
原作者：Benjamin D. Levine, Kambiz Motamedi, Kira Chow, Richard H. Gold
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