治疗膝骨关节炎常用的四种“武器”，如何正确使用扩大“战果”
任何一种治疗方法，要使用得当才能获得理想的治疗效果，如果用药不当，不但达不到预期的疗效，反而可能“好心办错事”，导致延误病情、加重症状及不良反应。膝骨关节炎是中老年人最为常见的关节病，“人老先老腿”罪魁祸首往往说得就是它。
膝骨关节炎是一种多因多果的疾病，要根据患者具体病情、个体情况不同灵活使用治疗方法，不能一概而论。今天，我们就来看治疗膝骨关节炎最常用的四种方法，它们能为患者解决哪些问题，以及该如何正确使用。
01 / 作用
骨关节炎起源于关节软骨的退行性改变。20岁之后，关节软骨就会随着年龄的增长而开始老化，并不是大家认为的老年人关节才会退化。软骨组织主要由软骨细胞、软骨基质和纤维组成，没有血管、神经、淋巴等组织，软骨新陈代谢所需和营养则来自于滑膜组织产生的关节液。软骨之所以发生退变，和以下三个方面原因有关系：
- 随着年龄增长，软骨细胞会逐渐老化，合成代谢减少、分解代谢增加，而为了维持细胞外基质量，减少后的软骨细胞新陈代谢更活跃，造成软骨细胞肥大。
- 随着年龄的增长，软骨基质也会发生多种变化，其中水分和胶原逐渐减少，就会导致软骨变薄及弹性下降，更加脆弱易碎。
- 关节软骨所需的营养来自于关节液，关节液还对关节软骨面具有润滑作用，而随着年龄的增长，关节液的产生也会减少，且其成分会发生改变，进而导致关节软骨缺乏营养与润滑，加速退变与磨损。
氨基葡萄糖和软骨素是关节软骨和滑液的重要成分，故而可用于膝骨关节炎的治疗。
- 氨基葡萄糖——又称为葡萄糖胺，是关节软骨的天然成分。外源性补充氨基葡萄糖，具有促进透明质酸和关节软骨合成增加的作用，同时，其还可抑制超氧化物自由基的产生以及抑制对软骨产生破坏的酶，可防止糖皮质激素或非甾体抗炎药对软骨和软骨合成的损害，并且具有一定的消炎作用。
- 软骨素——软骨素广泛分布于人体软骨组织中，可与蛋白质以共价键结合形成蛋白多糖，也是关节软骨的主要成分之一，可吸收和保持软骨中的水分，提供软骨营养物质，在关节软骨的修复过程中起着重要作用，服用软骨素可抑制软骨基质降解。
氨基葡萄糖与软骨素具有抑制骨关节炎进展和改善骨关节炎症状的效果，因此在《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018版）》和《膝骨关节炎诊治指南》中这两种药物都被称为慢作用药物，推荐给有症状的膝骨关节炎患者使用。最新指南认为，氨基葡萄糖和软骨素同时使用才能获得更确切的临床效果，因此经常联合应用。
02 / 正确使用
口服氨糖软骨素在膝骨关节炎患者中非常流行，市面上各种氨糖软骨素的保健品也层出不穷，然而，并非所有骨关节炎患者都能从氨糖软骨素获益，并且其使用方法也有讲究。
氨糖软骨素适合早中期的骨关节炎患者使用。氨糖和软骨素具有促进软骨合成和抑制软骨降解的作用，但要看软骨损伤到什么程度。像关节软骨轻度或中度磨损，软骨的形态和结构基本上还存在，那还是可以从这两种药物中获益的，但如果关节软骨已经大部或者完全磨损，那么应用氨糖软骨素的效果就有限。因此，氨糖软骨素适合早、中期骨关节炎患者使用，晚期患者则疗效欠佳。
氨糖软骨素用法用量有讲究。使用氨基葡萄糖时，用法用量有讲究，《骨关节炎诊断及治疗指南（2010）》中指出：氨糖的剂量每天不小于1500毫克，否则疗效欠佳。分2~3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定。通常，我们将氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用：一般第一个月每日3次，一次氨基葡萄糖480毫克、硫酸软骨素600毫克，第二个改为每日2次，单次剂量不变。患者在症状消失后可间隔1~2个月，再循环服用，而如果服药6个月仍无明显效果，则建议停药。
01 / 作用
前文已经说到，关节软骨本身不具有血管组织，其新陈代谢所需的营养主要来自于关节液，但关节液也会随着年龄的增长而逐渐减少，从而影响软骨的营养和润滑，加速软骨的退变和磨损。
关节液除了会逐渐减少，其理化性质也会发生改变，其中就包括透明质酸钠含量的减少。透明质酸钠是关节液的正常组成成分，再关节液中具有保护关节软骨、转运营养成分、润滑关节和缓冲震荡、轻度抑制基质金属蛋白酶合成及抑制炎症的作用。
外源性注射透明质酸钠可以触发骨关节炎患者内在生物反应，达到减少促炎细胞因子的释放、促进患肢软骨修复及营养、整体改善关节功能、减少镇痛药物的使用量等作用，达到缓解疼痛等症状及延缓病情进展的作用。
关节腔注射透明质酸钠的疗效其实也存在争议，我们来看看权威的指南是怎么讲的：
《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017 年修订版）》指出：外源性透明质酸钠可增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时，玻璃酸钠发挥润滑功能，减少摩擦；当关节处于高撞击频率或负重时，滑液由黏性特征转换为弹性特征，缓冲应力对关节的撞击。
《骨关节炎诊疗指南（2018）》中指出：玻璃酸钠可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期骨关节炎患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。
因此，骨关节炎患者在符合适应症及排除禁忌症的情况下，还是可以通过此疗法来改善病情的，不过应该在专业医生处接受正确的治疗，如果疗效不佳则及时停止。
02 / 正确使用
关节腔注射玻璃酸钠越早越好。《骨关节炎诊疗指南（2018）》中明确指出：关节腔注射透明质酸钠早、中期骨关节炎患者效果更为明显，因此，确诊病情的骨关节炎患者，理论上讲越早注射效果越好，有助于缓解关节退变的进程。对于晚期的骨关节炎患者，因为软骨损伤严重甚至完全脱落，关节已经发生严重的变形，注射透明质酸钠就没有太大的治疗意义。
经典用法。关节腔注射透明质酸钠有一个经典疗法沿用至今：每周一次性关节腔注射2.5毫升，4~5周为一个疗程，这种疗法被证明临床效果最近。尽管透明质酸钠在关节内仅仅停留不超过48小时，但其临床效果可持续6~12个月，因此，患者可每6个月进行一个疗程的治疗，这样有助于维持疗效。
不良反应。部分关节腔注射透明质酸钠的患者，在治疗之后可出现不明原因的关节局部的疼痛和肿胀，大多在治疗之后的24小时内自动消失。患者尤其是要注意，务必在专业医生处接受治疗，以免因为消毒不到位等原因导致医源性感染。
01 / 作用
膝骨关节炎出现膝关节疼痛有多种原因。增生的骨刺对软骨下骨、骨膜、滑膜、韧带等造成伤害性刺激，会引发疼痛；软骨下骨暴露后直接碰撞和摩擦，也会产生疼痛；滑膜的慢性炎症，同样会导致疼痛；膝关节内的炎性物质增加了神经的敏感性，也会让患者感染疼痛。
膝关节疼痛容易与病情进展形成恶性循环。当关节疼痛发生后，患者不可避免地会减少活动量，膝关节缺乏活动，关节液的产生会进一步减少，关节及关节周围肌肉等软组织挛缩和萎缩会加重，都会导致病情进一步恶化，从而引发更严重的疼痛，形成恶性循环。
在治疗膝骨关节炎的众多药物中，非甾体抗炎药是名副其实的“扛把子”，是应用最多的药物。非甾体抗炎药是一种具有抗炎、止痛、解热作用的非类固醇药物，在骨关节炎治疗上，其具有迅速减轻炎症、缓解疼痛与肿胀、改善关节功能的作用。
02 / 正确使用
使用非甾体抗炎药首先要小心其副作用。非甾体抗炎药被广泛应用于痛风、骨关节炎、类风湿关节炎等风湿关节病及其他多种发热和疼痛症状的缓解，随着应用的广泛，其药物安全问题也越来越引起重视，长期使用非甾体抗炎药可造成严重的消化道、脑、心血管、肾疾病风险，因此，患者务必在医生的指导下用药。
使用非甾体抗炎药，患者需注意以下事项：
- 如果患者消化道不良反应风险较高，可使用选择性COX-2抑制剂，这类非甾体抗炎药消化道不良反应较小；
- 存在消化道疾病风险的患者如果服用非选择性非甾体抗炎药，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。
- 心血管高危人群及肾功能不全者应谨慎选用非甾体抗炎药。
- 老年患者应选择半衰期或小剂量的非甾体抗炎药。所有患者都应该在一定疗效保障的前提下尽最低剂量短期使用非甾体抗炎药。
- 患者要避免同时服用2种或两种以上非甾体抗炎药，不但不会叠加镇痛效果，反而会增加不良反应的风险。
- 长期应用非甾体抗炎药的患者要做好血常规和肝肾功能的定期监测。
骨关节炎患者使用非甾体抗炎药先外用再内服。骨关节炎患者的病情发展有一个漫长的过程，患者的疼痛症状不是一蹴而就的，在早期疼痛症状较轻时，应优先选择局部外用非甾体抗炎药的凝胶贴剂、乳胶剂、膏剂、贴剂等，尤其是老年患者，这样能有效减少不良反应。当局部外用效果欠佳时，再口服，同时应注意上文提到的多个事项。
01 / 作用
在上文我们讲了关节腔注射透明质酸钠，还有一种常用的治疗方法则是关节腔注射糖皮质激素，也就是我们常说的打封闭，同样是关节腔注射疗法，二者之前无论在治疗效果和用法上却存在相当大的差异。
当骨关节炎患者口服药物治疗效果不好时，则可以考虑打封闭。通常是将局部麻醉药和糖皮质激素混合之后，对关节疼痛的部位直接折射，局部麻醉药可以实现即可止痛，糖皮质激素则可在局部抑制炎症达到持久消炎止痛的作用，因此打封闭可以实现短期内快速改善症状的治疗效果。
02 / 正确使用
警惕激素不良反应。一说到糖皮质激素，大家的第一反应就是激素副作用大，因此，关节腔注射糖皮质激素这种疗法是不能毫无顾忌的使用的，除了穿刺治疗常见的不良反应外，患者还要小心激素本身的副作用，比如脸变圆、下肢水肿、高血压、肾功能损害等，而且反复多次应用激素还会对关节软骨造成不良影响，封闭打多了反而要小心膝盖站不起。
正确方法。《骨关节炎诊疗指南（2018）》指出：骨关节炎患者采用关节腔注射激素治疗，建议每年不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。
最后说明一下，治疗骨关节炎不是单靠某一种治疗就能完成的，患者要根据自己病情的具体情况以及个体的不同情况，选择个性化的治疗方案，要靠多种治疗方法联合使用才能阻止病情发展，而不是单靠某一种疗法来“力挽狂澜”，不可自行盲目用药，以免用药不当不但延误病情，甚至还造成更严重的不良反应。